怀旧为主题的现实疗法对老年阈下抑郁患者躯体化症状的改善效果

吕立召 王巍 武倩倩 李宁 赵向华 周明月 张娟 张改芬 谭莉 金圭星 韩克艳

阈下抑郁(subthreshold depression,SD)属于抑郁症的一种新亚型，是指达不到抑郁症诊断标准，但每天大部分时间存在2种以上抑郁症状，且持续2周以上，同时伴有一定社会功能损害[1]。阈下抑郁虽然达不到“抑郁发作”的诊断阈值，却与抑郁症有同样的躯体化症状，可涉及任何器官，其中最常见的主诉症状为睡眠障碍、虚弱和慢性疼痛等，并且多以症状群的形式出现[2,3]。调查显示，普通人群中阈下抑郁发病率为20%～30%，其中70%～95%患者存在躯体化症状，且绝大多数症状严重程度属于中重度[4]。躯体化症状不仅加速阈下抑郁发展成重度抑郁，还会损伤认知功能，并降低与健康相关的生活质量[5]。同时，一些躯体化症状长期存在并反复发作，是导致患者病情迁延恶化的主要原因[6]。阈下抑郁不符合抑郁症诊断标准，临床一般不给予药物治疗，仅以心理干预为主。现实疗法(reality therapy)是心理疗法的一种，理论基础源于人本主义，其认为满足人类天生的基本需求就会感到快乐，反之则会带来痛苦[7]。现实疗法是指让受试者意识到自己不良情绪是某些需求没有得到满足所导致的，通过分析出哪些具体需求，主动接受各种身心感受，不再将其视为威胁，同时选择更合适的行为来满足自身心理需求[8]。研究证实，现实疗法在改善广泛性焦虑障碍患者身心症状、提高轻度焦虑症患者认知功能等方面表现出明显效果[9,10]。但是对于没有接受过认知功能训练的患者，在初期难以适应干预环境，进而影响整个干预过程。老年人有着很多美好地生活经历，以怀旧元素为主题，可以减轻陌生感和退缩心理，进而促进现实疗法的进程。鉴于此，本研究将怀旧元素融入到现实疗法，并验证其对患者躯体化症状和情感体验的影响，旨在为制订适用于老年阈下抑郁患者的身心护理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 样本量计算采用PASS15.0软件，选择2组平行对照设计，预试验中试验组和对照组躯体化症状得分差值为17.53，标准差为6.55，相关系数为0.8。取α=0.05，β=0.2，双侧检验，假设2组样本量相等，录入软件计算出每组约为34例。考虑到15%的失访率，每组最少39.1≈40例。选取2017年5月至2020年5月河北医科大学第一医院精神卫生科收治的老年阈下抑郁患者作为研究对象。按照上述标准，本研究共纳入80例患者，按照随机化数字表法分为试验组和对照组，每组40例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①目前尚无统一的阈下抑郁诊断标准，本研究参考吕利明等[11]报道，先用流调中心用抑郁量表(centre for epidemiological studies depression scale,CES-D)初筛，再用汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton rating scale for depression,HAMD-17)诊断；将CES-D≥16分，且7分≤HAMD-17<17分诊断为阈下抑郁；②本地常住居民，预计能按照要求来院接受心理治疗；③患者认知功能正常，有独立交流和语言理解能力；④患者意识清晰，能够独立或在指导下填写量表或问卷；⑤患者自愿参加本次研究，签署书面知情同意书。

1.2.2 排除标准：①因器质性损伤或药物引起的继发性抑郁；②智能发育障碍或既往有精神分裂症、躁狂症等精神疾病；③合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；④有家族精神病史。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组：给予常规护理和心理治疗，包括①诊断：由2名主治医师以上医生进行诊断和评估。②健康宣教：向患者介绍阈下抑郁和抑郁症的发病机制、治疗方式和转归情况，重点介绍阈下抑郁的危害和心理治疗的效果。③心理治疗：对患者进行心理干预，主动与患者沟通，了解患者心理波动和情绪变化，视情况予以心理支持和疏导；30～45 min/次，1次/周，共6次。④随访：定期电话随访，了解患者身心状态和情绪变化，给予针对性护理，提醒患者每周到院接受心理治疗和复诊。

1.3.2 试验组：在常规护理基础上实施6次以怀旧为主题的现实疗法。①构建干预方案。研究者查阅国内外研究中现实疗法、怀旧主题的干预方案，结合本地社会文化背景，并对部分患者进行质性方案，了解患者的需求和顾虑；再经过函询相关老年学专家、精神科专家、护理专家意见，初步形成本课题的干预方案。在医院随机选取8名符合标准的患者进行预试验，分析每个干预主题的可行性和存在问题，最终修订成一套操作性强、接受度高的干预方案。②成立干预小组：组建由研究者、4名责任护士(护师以上职称)组成的干预团队，由研究者对责任护士进行为期1周的培训，内容涵盖心理学理论基础、怀旧主题的定义和内涵、现实疗法的操作步骤、沟通技巧、注意事项以及心理学测量方法等。培训结束后对责任护士进行考核，考核合格后正式参加试验。③实施干预：本次干预共6周，1次/周，60～90 min/次，干预地点在科室会议室。实施干预以研究者为主，并有2名以上责任护士协助。试验组患者入组满6～8例时即开始进行干预，以减少等待时间。责任护士准备签到簿，记录每位患者参加活动的次数。干预前1 d，责任护士电话联系患者本人或家属，告知其干预时间、地点和主要内容。以怀旧为主题的现实疗法共有6个主题，分别为“评估与指导”、“WDEP程序”、“幸福时光”、“个人成就”、“展望未来”，每周完成1个主题活动。

1.4 评价工具

1.4.1 躯体化症状：原量表为Derogatis等[12]研制的90项症状自评量表(symptom checklist-90,SCL-90)，本研究采用王征宇[13]汉化的中文版SCL-90，量表Cronbach’s α系数为0.974，重测信度为0.962。得分越高代表躯体化症状越严重。

1.4.2 情感体验：采用陈文锋等[14]编制的积极/消极情感量表(positive and negative affect sacle)，该量表包括积极情感分量表和消极情感分量表，每个分量表各8个条目，每个条目按照4级评分，从“没有”到“经常”分别计1～4分，得分越高代表该分量表所表示的情感越强烈。

1.5 资料收集方法 入组后研究者向患者详细介绍本次研究目的、方法和意义，取得患者同意并签署知情同意书后，由责任护士向患者发放自行编制的一般资料调查表、90项症状自评量表和积极/消极情感量表。使用相同的指导语向患者解释问卷内容，指导其进行问卷填写；治疗6周后，再次指导患者填写90项症状自评量表、积极/消极情感量表。所有量表和调查问卷现场回收，由责任护士检查完填写质量，再统一整理、归档。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 干预过程中，试验组失访4例，失访原因：2例主动要求退出，1例搬迁至外地，1例失联；对照组失访2例，失访原因：1例失联，1例需去外地照顾子女退出研究。最终试验组纳入36例，对照组纳入38例。2组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济收入、居住情况、医保类型、居住类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组干预前后躯体化症状比较 干预前，2组患者SCL-90各因子得分及总分差异无统计学意义(P<0.05)。干预后，试验组躯体化、人际关系敏感、强迫、焦虑、抑郁、其他等因子得分及总分均降低(P<0.05)；对照组躯体化、人际关系敏感、焦虑、抑郁等因子得分及总分均降低(P<0.05)；并且试验组躯体化、强迫、焦虑、抑郁因子得分及总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后90项症状自评量表得分比较 分,

2.3 2组干预前后情感体验比较 干预前，2组患者消极情感量表和积极情感分量表得分差异均无统计学意义(P<0.05)。干预后，2组消极情感分量表得分较干预前显著降低，积极情感分量表得分较干预前显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；且试验组消极情感分量表得分低于对照组，积极情感分量表得分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后积极/消极情感量表得分比较 分,

3 讨论

3.1 以怀旧为主题的现实疗法可减轻患者躯体化症状 研究证实，与重度抑郁症相比，阈下抑郁患者失眠、食欲减退、人际关系敏感、敌对、偏执等症状不明显，更多地表现为焦虑、强迫、抑郁、疼痛、思维缓慢等[15]。本研究结果显示以怀旧为主题的现实疗法可减轻阈下抑郁患者躯体化症状，与许海莲等[16]报道结果一致。通过现实疗法的学习，让受试者采用自己喜爱的方式去满足自己基本需求，而不是按照外界的要求或盲目跟从外界，即将外部控制转为内部控制[17]。Rothgangel等[18]报道称，迷走神经在社交和沟通中起调节作用，即通过抑制交感神经过度激活，促进行为的放松。融入了怀旧元素的现实疗法促进患者学会接受现实，从而提高迷走神经兴奋性，减弱患者对环境安全或人际交往的警觉，重新恢复正常化的感觉和行为，进而减轻患者躯体化相关症状。

3.2 以怀旧为主题的现实疗法可提高患者积极情感体验和减轻消极情感体验 有些学者认为阈下抑郁属于轻度抑郁或重度抑郁的早期表现或发作缓解后的残留，患者常有消极情感体验，这种不良情绪促进疾病发展为重度抑郁[19]。本研究结果说明以怀旧为主题的现实疗法可降低阈下抑郁患者消极情感，提高积极情感体验。究其原因，可能与以下有关：(1)利用现实疗法来合理处理情绪和生活有关的问题，强调接受现状，同时采用怀旧元素分散对消极情绪的注意力，使不良情绪得到控制，避免身心交互的恶性循环，促进患者处于安然状态，提高了身心状态的稳定性。(2)在怀旧中注入了让患者感兴趣的元素，帮助患者在回忆过程提升幸福感，使其重温美好时光，强化了积极情感体验。此外，在干预方案中，利用WDEP程序培养患者有能力规划未来，让其感到被信任，促进患者以积极地情绪和态度应对疾病康复过程，使之重新评估自己独特地位和价值，坚定了其克服身心障碍的信念，进一步提高患者对未来生活的展望。正如农青芳等[20]在研究中提及，怀旧可以使个体沉浸于积极的情感体验，促进自身信念和勇气；现实可以让患者坦然接受各种身心症状，不再视其为威胁，从而采用更合理的行为来缓解消极情感。同时，加上怀旧元素的现实疗法，通过回顾曾经帮助过别人的经历，使患者重拾信心，感受自我价值和生命意义，培养患者对躯体化症状的接纳程度，使自主神经功能和情绪反应得到改善。

以怀旧为主题的现实疗法可有效缓解阈下抑郁患者躯体化症状，减轻消极情感体验，提高其积极情感体验。未来，将进一步完善干预方案，并扩大样本量和延长随访时间，以更好地验证以怀旧为主题的现实疗法的干预效果。