SMG模式视角慢性病健康管理在老年体检人群中的应用研究

韩艳 夏莉婷 朱晓峰

(1.上海市静安区共和新路街道社区卫生服务中心,上海 200072;2.上海市中医医院检验科,上海 200071;3.上海市第三康复医院检验科,上海 200436)

近年来，随着我国人口老年化日益严峻，老龄化社会已成为我国现阶段面临的重大社会问题之一。积极开展科学有效的健康管理模式以纠正体检老年高危群体亚健康状态十分必要。SMG模式是以被管理者自我效能为核心的多级管理体系，包括自我管理、互助管理和团体管理三个层次的差异化指导，以达到提高人群自身健康状况和生活质量的目标；其在实施过程中注重对不同群体进行差异化指导及针对性服务，并通过建立长效管理机制来保证各阶段工作有序推进[1-7]。本研究采用SMG模式视角慢性病健康管理。报告如下。

1 研究对象与方法

1.1一般资料 以随机抽样法为分组依据，将本院抽取的500例老年体检者分为干预组与参照组各250例，均于2020年1月至2021年1月期间在本院接受治疗，本次研究经伦理委员会审核通过(批准文号：IRB-2020-019)。纳入标准：(1)于当地基层卫生服务中心，已建立健康档案；(2)60岁及以上老年人；(3)未存在严重精神疾病及认知障碍。排除标准：(1)伴有依从性较差，沟通障碍者；(2)合并精神障碍症、重大并发症者；(3)无法顺利完成试验，中途退出者。患者知情同意，且基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料对比

1.2方法 参照组给予常规健康体检模式，包括相关注意事项的阐述，并予以流程指导、发放健康宣教手册、常见老年健康教育等。患者体检后在体检报告中给予饮食禁忌以及与疾病相关的禁忌症的提示，口头给予简单与疾病相关知识的宣教，给予用药指导等。干预组为所有老年体检者提供为期6个月的基于慢性健康管理四个组成部分的干预。具体方法为：(1)老年体检者-自我管理：干预为期一个月，包括向每人分发一份个人慢性病健康管理手册，每月举办两次慢性病健康教育讲座，每月开设一次慢性病健康管理咨询，以及每两周由一名医疗检查人员对3至5名老年体检者进行随访，以提供关于慢性病健康管理指导的个性化指导。(2)相关人员-互助管理：干预期为2个月，由体检科根据老年体检者的性别、年龄、离家的距离等情况，对2～3名患者进行配对结伴，如出现人数不足或其他特殊情况，将志愿者引入结对小组进行慢性健康管理。干预措施包括第一周举办两期互助慢性病健康管理技能培训(健康监测与评估)、每月一期相互援助经验交流课程、每月一期慢性病健康教育讲座和每月一期开放式慢性病健康管理咨询。(3)家庭-社会支持网络建设：通过建立一个由老年人组成的慢性疾病互助组织—慢性疾病互助俱乐部，定期举办各类慢病知识讲座和交流讨论；每周对每位老人进行一次评估并及时反馈意见。体检科每两周对互助管理小组随访进行一次后续访问，以促进小组成员之间的相互监督和鼓励。(4)相关团体管理：干预时间为3个月，体检科人员根据老年体检者的疾病类型、居住社区等情况，慢性病健康管理团体慢性病组3人以上。干预措施包括在前两周完成分组共同健康问题(如常见慢性病的健康管理)专题培训，组织每月一次的小组慢性健康管理经验交流，每月一次的慢性健康管理研讨会，每月一次的慢性病健康管理评价活动(挑选杰出个人、小组选择、小组选择)，以及每月一次的慢性病健康管理团体拓展活动。体检人员每月进行一次团体随访，以促进个人的参与度和小组内的积极性。观察指标见相关文献[8]。

2 结 果

2.1遵医行为评分 干预组患者合理饮食、戒烟忌酒、血压管理、血糖控制、坚持锻炼及按时服药等遵医行为评分均高于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组管理前后对疾病的认知水平比较 管理前两组发病原因、症状表现、日常保健、防范措施评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，管理后干预组发病原因、症状表现、日常保健、防范措施评分均高于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3两组生活质量比较 两组干预前生活质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后干预组生活质量明显高于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

近年来，我国逐渐步入老年化社会，而老年人群属于一类特殊群体，其可随之年龄的增加，机体各器官功能逐渐衰退，随着免疫功能的下降，极易受到不同致病因素侵袭，严重者甚至危及患者生活质量及身心健康[9]。老年人群以慢性非传染性疾病最为多见，而慢性病早期临床症状尚未明显，病情隐匿，且病情进展缓慢，加之该类人群健康意识欠佳，极易被忽视[10]。本研究显示，干预组患者合理饮食、戒烟忌酒、血压管理、血糖控制、坚持锻炼及按时服药等遵医行为评分均高于参照组，管理前两组发病原因、症状表现、日常保健、防范措施评分比较均无差异，管理后干预组发病原因、症状表现、日常保健、防范措施评分均显著高于参照组，两组干预前生活质量比较无显著差异，干预后干预组生活质量明显高于参照组，分析原因：SMG模式视角慢性病健康管理通过健康手册、健康讲座定期随访等形式，个体差异、有针对性地开展健康干预，消除老年体检人群慢性病健康管理中的心理松懈现象，帮助老年体检人群更好地控制血压，掌握正确的生活方式和生活习惯，显著提高一般检查和生活指标，使老年体检人群身体健康。SMG模式包括“社区+机构+家庭”三个互助管理层面，形成完整的慢性疾病预防控制体系，建立老年人群自我管理组织网络，多渠道开展活动，壮大社区卫生服务队伍。以改善老年人健康状况为目标，构建出基于SMG模式下的老年人慢性病健康管理模式。

综上所述，在老年体检人群中采用SMG模式视角慢性病健康管理后，可显著改善遵医行为，提升对疾病的认知水平，增强老年人的生活质量，值得应用。