介入治疗和手术夹闭治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的疗效

张西安 豆涛涛 行治国 袁山旗 王振华 高超 蒋帅 刘展会△

(1.西安市第九医院神经外科,陕西 西安 710000;2.渭南市中心医院神经外科,陕西 渭南 714000)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)在临床并不少见，发病多由颅内动脉瘤破裂所致，临床以出血、瘤体压迫、动脉栓塞等为主要表现，病情危重，需要及早接受治疗，降低出血带来的死亡风险[1]。颅内动脉瘤夹闭术与动脉瘤介入栓塞术与是当前神经外科两种常见术式，技术发展至今已经较为成熟，在临床应用广泛[2]。但由于aSAH有不同分级，高分级aSAH是指世界神经外科联盟分级为IV、V级，对于高分级aSAH患者受各种因素的影响，治疗也存在一定风险，表现为术后并发症严重、治疗难度大等特征[3]。如何在颅内动脉瘤夹闭术与动脉瘤介入栓塞术中选择最佳方式治疗高分级 aSAH的临床疗效至今仍存在争议。鉴于此，本研究现选取2016年3月至2021年3月间我医院神经外科80例高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象，分别采用颅内动脉瘤夹闭术与动脉瘤介入栓塞术治疗，旨在探讨最安全有效的治疗方法。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年3月至2021年3月间西安市第九医院神经外科收治80例高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象。纳入、排除标准见相关文献[4]。将入选病例根据治疗方式的不同将患者分为夹闭组45例(行动脉瘤颈夹闭术)和介入组35例(颅内动脉瘤介入栓塞术)，两组一般资料对比提示有分组比较价值，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比结果

1.2方法 两组患者入院后均接受常规对症治疗，包括降血压、降颅压、抗血管痉挛、止血、抗感染、常规补液等。夹闭组接受颅内动脉瘤夹闭术治疗，行全身麻醉，常规备皮、消毒，根据造影或CTA结果观察颅内动脉及动脉瘤情况，确定位置后选择合适入路，切开头皮，去骨，分离皮瓣并游离皮几瓣，充分暴露硬脑膜，用显微镜进一步观察脑血管解剖位置，随后选择合适型号的动脉瘤夹，对载瘤动脉进行阻断，术中严密止血，并用罂粟碱浸泡血管。最后采取荧光造影技术判断瘤颈是否有残留或瘤动脉狭窄情况，无异常关闭切口，术后监测患者神经功能与呼吸、心率等生命体征。介入组接受颅内动脉瘤介入栓塞术治疗，术前予以阿司匹林口服，指导患者取平卧位，在气管插管下完成全麻，采用DSA系统探查确定动脉瘤位置和直径、颈部宽度，并借助DSA图下将微导管微导丝引导入动脉瘤内，注意避免刺破瘤体，再次造影检查确定微导丝与动脉瘤位置后，选择合适型号的弹簧圈或支架圈经微导管输送至预定位置，造影证实后解脱弹簧圈及微导管，在透视状态下撤出微导管，术毕。对穿刺部位进行压迫，并嘱咐患者绝对卧床24 h，给予抗脑血管痉挛的药物，必要时行脑室外引流或腰池引流释放血性脑脊液。观察指标及评价工具见相关文献[5]。

2 结 果

2.1对比2组术中及术后并发症 2组并发症发生率对比介入组明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对比2组术后并发症[n(%)]

2.2两组术后3个月预后恢复比较 介入组预后恢复良好人数占比明显高于夹闭组，轻残低于夹闭组， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后3个月预后恢复比较[n(%)]

2.3两组患者术后1年随访结果 两组术后1年完全闭塞率及复发率相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后1年随访结果比较[n(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂好发于老年人，一旦发病发生破裂引起aSAH，严重影响患者的生命安全，如不及时进行干预，患者死亡率极高[6]。即使是首次发病经保守治疗后成功存活的患者，仍有可能在1年内复发导致死亡，数据显示有51%的患者在5年内因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本无好转，将近一半以上的患者也存在不同程度的心理障碍[7-8]。因此当前临床对于 aSAH治疗主要以外科手术治疗为主。近几年，临床常采取显微镜下颅内动脉瘤夹闭术进行干预，该手术具有手术创口小、降低脑血管痉挛等优势，但由于术中过度牵拉脑部组织，存在患者预后不良等弊端[9]。因此需要寻找更加安全可靠的治疗方式。自上世纪90年代以来，脑血管栓塞技术得到快速发展，并逐渐成熟，适应症及安全性均有显著优化，在临床得到广泛应用[10]。

本研究进一步调查分析，发现：介入组预后恢复良好人数占比明显高于夹闭组，中度残疾、重度残疾、植物生存、死亡人数均低于夹闭组，说明血管内介入栓塞技术对改善患者近期预后效果更佳，分析其原因主要由于，血管内介入栓塞术根据血管直接作用于颅内动脉瘤破裂病灶处，防止对脑组织的进一步损伤，相比显微镜手术夹闭，手术创口更小，其次血管内栓塞术通过治疗材料，例如加入弹簧圈和微导丝的使用，为栓塞器械提供相应的支撑力，进而促使动脉瘤闭塞。血管内栓塞术不受脑肿胀与颅内压影响，可处理多个动脉瘤，并防止脑血管发生痉挛症状，术后给予患者抗凝剂治疗，为患者术后康复奠定基础。但值得注意的是，在介入栓塞治疗中易受动脉瘤形态、部位、瘤颈宽窄、栓塞材料以及术者专业水平的影响，且术后易发生动脉瘤再通。另外术后随访1年发现，两组完全闭塞率及复发率相比差异无意义。说明两种方式的远期疗效相近，但从近期治疗效果而言，颅内动脉瘤介入栓塞术效果更胜一筹。

综上所述，针对高分级 aSAH患者采用颅内动脉瘤介入栓塞术，可有效降低患者术后并发症发病率，短期治疗效果更佳，有利于病情康复，值得应用。