基于数据挖掘技术分析针灸治疗单纯性肥胖的选穴规律＊

金 京，史之煊，黄前前，张一翔，曾露瑶，陈少清

（福建中医药大学康复医学院 福州 350122）

肥胖是一种由多因素引起的慢性营养代谢性疾病，以脂肪组织量超过正常水平，机体能量代谢紊乱等病理状态为主要表现。2017年全球疾病负担研究评估中高BMI值被纳入影响伤残和死亡的前5大危险因素[1]。数据表明，肥胖人数在全球范围内持续上升，人数超20亿，约占世界人口的30%[2]。1999年世界卫生组织正式将肥胖归类为一种疾病，呈全球性流行性，据估计，到2025年，全球有近五分之一的成年人将患有肥胖，肥胖已成为一种全球性的健康问题[3]。肥胖可导致疾病并发症的发生和疾病死亡率的上涨，它与糖尿病、心血管疾病和肝脏等重大疾病息息相关，严重影响着人们的健康[4]。肥胖分为单纯性肥胖和继发性肥胖，其中，单纯性肥胖占肥胖发病率的绝大部分[5]。腰部的多裂肌、腹横肌、腹内斜肌等核心肌群是稳定腰椎的重要组织，肥胖患者腹部肌力下降，这可能与慢性腰痛的发生发展以及病情的转归有着一定的联系[6]。

现今，单纯性肥胖的治疗方法有行为干预、饮食控制、运动、药物治疗或抽脂手术。这些治疗手段存在患者难以坚持、药物安全以及抽脂术后严重并发症等问题[7]。研究显示针灸可以显著降低瘦素水平[8]，影响下丘脑介导的饮食功能,引起体内代谢变化来达到减脂的效果[9]。且因该方法具有安全性高、副反应少等优点，规避了常规治疗手段的缺陷。现有针灸治疗单纯性肥胖的文献研究缺少对核心穴组的阐明与经络、用穴等多方位分析。故本研究对针灸治疗单纯性肥胖近10年腧穴的使用情况和干预手段作了统计整理，借助软件运用Apriori算法对常用腧穴进行关联规则分析和聚类分析，得到有效的关联规则与聚类群，并整理出常见穴组，望为今后的临床实践和研究方向提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献来源

选用中国知网数据库（CNKI）、万方知识服务平台（WF）、维普数据库（VIP）三大中文数据库自2011年1月1日至2021年1月20日使用规定检索策略检索得到的以针灸为主要治法，单一或综合其他治疗方法治疗单纯性肥胖的临床观察类文献。无论实验是否使用盲法、发表语言形式为中文或英文。

1.2 检索策略

病名的检索词定在“肥胖”“超重”“减肥”“减脂”“单纯性肥胖”之中，将干预手法检索词定在“针灸”“针刺”“刮痧”“埋线”“拔罐”“电针”“针刀”，借用or与and等布尔逻辑检索词排列组合后送入数据库的检索框中进行检索。

1.3 文献纳入标准

①研究对象必须针对明确诊断为单纯性肥胖患者的临床一次观察类文献；②治疗手段限定以针对经络或腧穴刺激的单一或综合其它中医类手法；③所纳入的每一篇文献必须有完整的腧穴组方。

1.4 排除标准

①诊断为肥胖合并它病的文章；②治疗手段不是作用于经络或者腧穴的临床研究文献；③综述、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察、学术会议、学位论文和二次发表的文献；④针对单一穴位研究的文献或无具体穴位组方的文献。

2 数据库的建立及数据挖掘方法

2.1 数据库的建立

将符合纳入标准文献的基本信息，分析整理，将作者、题名、时间、针灸穴位组方信息等分别录入Microsoft Excel 2019中形成自建数据库并规范腧穴名称。

2.2 文献筛选与资料提取

初筛在中国知网数据库得到研究类论文共767篇，万方数据库得到1635篇文献，维普数据库得到1173篇文献，初筛共纳入3569篇相关文献。将上述文献的题录导入到Note Express，经软件去除重复文献1353篇后得到文献2216篇。通过人工阅读摘要与全文，排除述评、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察、学术会议和二次发表的文献，共获得有关单纯性肥胖的临床文献456篇。再根据本研究限定具体的纳入标准，最终纳入文献共计412篇。

2.3 数据挖掘方法

将上述412篇文献仔细阅读后提取有效针刺组方，一条组方由主穴加一组配穴组成，用Microsoft Excel 2019软件对数据进行描述性分析。使用SPSS Modeler 18.0对频次大于100的腧穴进行关联规则的分析，以探索组方规律和配伍规律。使用SPSS 23.0对频次排名前20的腧穴进行聚类分析，得到标度在20下的5大聚类群。

3 分析性结果

3.1 腧穴运用频率分析

将412篇文献的腧穴使用情况进行统计分析，共使用149穴，其中包括11个经外奇穴以及阿是穴。腧穴使用次数总计9717次。应用频次排名前五的腧穴依次为天枢、中脘、足三里、丰隆、大横；10个经外奇穴（胰俞、上风湿点、子宫、肱中、减肥穴、里内庭、气门、肾关、四神聪、太阳）使用次数为32次，其中胰俞穴使用频次最高，为11次；阿是穴累计使用99次，多刺激脂肪堆积的部位。使用频次大于100的26个腧穴统计结果见表1。

表1 单纯性肥胖腧穴使用频次表（频次＞100）

3.2 经脉应用频率分析

十四经的应用频次为9586次，涉及经穴共138个；11个非经穴，阿是穴使用频次为99次，其余非经穴使用频次为131次。将腧穴按经脉分布，治疗单纯性肥胖的穴位分布在14条正经上，非经穴分布在正经外。十四经脉使用频率由高到低依次为：足阳明胃经、任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足少阳胆经、足厥阴肝经、足少阴肾经、手少阳三焦经、手厥阴心包经、手太阴肺经、手太阳小肠经、手少阴心经和督脉（表2、图1）。

图1 治疗单纯性肥胖常用腧穴归经分析直观图

表2 治疗单纯性肥胖常用腧穴归经分析表

3.3 腧穴分布频次分析

将人体分为头项部、上肢部、胸部、腹部、腰背部以及下肢部6个部分，对除阿是穴外的腧穴进行分布部位的统计（表3、图2）。从结果分析可以看出，针灸治疗单纯性肥胖的穴位分布最多的在腹部，占比57.34%。此外下肢部占比24.31%，腰背部占比9.13%，占比小于10%部位由高到低依次为上肢部（7.79%）、胸部（0.32%）和头项部（0.09%）。

图2 治疗单纯性肥胖常用腧穴分布占比图

表3 治疗单纯性肥胖常用腧穴分布表

3.4 特定穴用穴分析

将针灸治疗单纯性肥胖的特定穴按照五腧穴、原穴、络穴、背腧穴、募穴、郄穴、下合穴、八脉交会穴和八会穴分类。得到特定穴共使用89穴，特定穴使用总频次8163次，占腧穴总使用频次的83.99%。其中募穴使用占比最多（2213次，22.77%）以天枢（872次）、中脘（795次）排名靠前；此外五腧穴使用频次第二（1173次，18.24%）其中足三里使用频次最多（572次）、次之阴陵泉（306次）（表4）。

表4 治疗单纯性肥胖特定穴使用分析表

3.5 干预手法分析

对纳入的412篇文献进行干预手法的分析，在412篇文献中，穴位埋线使用占比最多（166篇，40.29%）其次为使用单纯针刺（165篇，40.05%），电针的干预手法也较为常见（71篇，17.23%），此外还可见拔罐、耳穴压丸、针刀、温针灸、刮痧和推拿等干预措施用于治疗单纯性肥胖（表5）。

表5 单纯性肥胖的中医外治干预手段统计表

4 关联规则与聚类分析结果

4.1 高频次穴组与关联规则分析

对频次＞100的26个穴位制作穴位关联网络图并进行关联规则的分析，治疗单纯性肥胖的核心穴组有“天枢-中脘-足三里”、“天枢-中脘-大横”、“天枢-中脘-丰隆”、“天枢-中脘-气海”等；在所统计的穴位组方中（图3）。采用支持度（前项与后项同时出现的处方中所占的概率）与置信度（前项出现的前提下后项出现的概率）表示腧穴配伍关系的效用性，设置支持度为20%，置信度为95%，符合条件的一共有19组，分别是天枢-足三里、中脘，天枢-大横、中脘，天枢-丰隆、中脘等（表6）。

表6 单纯性肥胖选穴置信度与支持度表

图3 治疗单纯性肥胖核心腧穴网络图

4.2 聚类分析

运用SPSS Statistic 23.0对频次排在前20的穴位进行聚类分析，如图4-图5中所示，当标度为20时，治疗动眼神经麻痹的高频选穴可以分为5大类：第一大类：滑肉门、外陵、大横、下脘；第二大类：天枢、中脘、气海、关元；第三大类：带脉、水道；第四大类：三阴交、阴陵泉、丰隆、曲池、足三里、上巨虚；第五大类：脾俞与肾俞。

图4 治疗单纯性肥胖核心腧穴聚类分析树状图

图5 治疗单纯性肥胖核心腧穴聚类冰状图

5 讨论

5.1 现代医学解释

肥胖是多种因素导致的脂肪组织中脂肪异常或过度聚集，从而损害健康的一种病理状态[10]。在过去的40年里，全球肥胖症患病率大幅上升[11]。因其伴随一系列并发症和死亡风险[12]，人们对肥胖的重视度也随之上涨，肥胖的治疗方法与作用机制也成为近些年研究的热点。社会发展、工作学业繁忙等因素致使人们形成饮食过量或运动不足的生活方式，此种生活模式会致使体重的增加，从而导致肥胖的发生[3]。现代研究显示肥胖病是由多因素引起的，包括遗传因素：研究表明高脂饮食的父母其后代更易发展为肥胖和糖尿病，获得性代谢疾病的表观遗传可能会导致肥胖症的发生[13]。精神心理因素：情绪失调可能是导致暴饮暴食和体重过重的危险因素[14]。社会因素：世界卫生组织定义肥胖为一种流行病，具有传染性，其流行模式与一般传染病方式有所不同[15]。肠道菌群因素：肠道菌群可以通过调节胆汁酸代谢、靶脂代谢以及肠道激素分泌从而影响着体内脂质代谢[16]。

5.2 中医病因病机

中医认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、地域因素、先天禀赋等因素，可引起食积内停、气机郁滞、痰湿内生等，日久则体内膏脂堆积超过正常范围聚发为肥胖。其可伴有头晕、神疲乏力、少气懒言等症状。本病最早见于《素问·异法方宜论》曰：“其民华食而脂肥。”《素问·通评虚实论》曰：“甘肥贵人，则膏梁之疾也。”可知过食肥甘厚腻是导致肥胖的重要原因。后期医家对肥胖的病因病机也做了进一步阐述，金元时期，李东垣在《脾胃论》中有云：“饮食自倍，则脾胃之气既伤……”；“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”指出肥胖与脾胃功能关系之密切，食入过多则胃肠负担加重，脾主运化功能受损，脾虚则饮入之水谷无法向四周布散，食积内停，痰湿内生，日久形成肥胖。朱丹溪提出“肥人湿多”，痰湿体质的人易出现肥胖。明代张景岳道：“何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君，肉为臣也。肥人者，柔胜于削，阴胜于阳也。且肉以血成，总属阴类，故肥人多由气虚之证”。清《石室秘录》言：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能营运,故痰生之。”故在治法上陈士铎提出：“温养命门则气自足，补火生土则痰自消”，不仅要化痰而且要注重“益气”与“补火”的运用。

5.3 结果分析

使用频率较高的经脉为足阳明胃经、任脉与足太阴脾经。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃、游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺...”过食肥甘厚腻以致肥胖，肥胖与饮食、脾胃之关系密切。肥胖之人多易疲困是由气虚不运化，津液输布失常引起。脾胃为后天之本，为一气周流的枢纽，应调其脾胃，补气消疲。“肥人湿多”，脾虚则生痰，脾是水液代谢的调节中枢，故选用足阳明胃经与足太阴脾经相配合，使胃之受纳腐熟与脾之输精布液功能正常。任脉主治虚症，任脉上的气海、关元等穴有补气强健之功用，故选用任脉配合足阳明、足太阴以健脾补气。

统计选穴分布情况可知，腹部腧穴使用频次最高，选穴个数最多，下肢部腧穴次之。腹为诸阴经之会，故体内痰湿易聚集于此而形成肥胖[17]。研究表明，腰围、腰臀比、腰高比、身体肥胖指数和A体型指数等中心性肥胖的指标都与死亡风险呈正相关[18]。针刺腹部腧穴可以通过刺激外周和中枢神经促进体内代谢,增加能量消耗，进而将体内多余脂肪分解[19]。除腹部腧穴外，运用较多为下肢部腧穴，其多源自脾胃经，从远端调节中焦脾胃，促脾胃运化，增强全身水液代谢，水谷精微布散，以防脂肪堆积于腹部。

在特定穴的选用中，募穴和五腧穴选用占比较高。募穴是由脏腑之气汇聚胸腹而形成，其中天枢、中脘和关元使用频次靠前。研究表明，电针中脘可以通过降低下丘脑和血清内神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）而达到显著的减肥降脂功效。俞募配穴法是临床上常用的选穴原则之一，对降低血清三酰甘油（triglyceride，TG）和下丘脑、血清NPY具有显著的协同作用[20]，阴阳相配，使脏腑气机通畅，津液布散得宜。此外五腧穴中使用较多的为足三里、阴陵泉、曲池和支沟，分别为足阳明胃经、足太阴脾经和手阳明大肠经之合穴，故肥胖之法仍应回归脾胃肠。

对412篇文献进行干预手法的统计发现干预手法中穴位埋线最高。埋线能减少腹部脂肪厚度[21]，降低体重，调节血脂水平[22]。此外，埋线具有疗效持久、便捷等优势，规避了患者不必要的时间投入，是现今治疗单纯性肥胖的常用方法。针刺与电针同为肥胖常规治疗手段，能通过调节与肥胖相关的特定菌群水平，提高肠道菌群稳定性[23]，降低脂肪组织炎性反应状态，提高胰岛素敏感性来达到控制体重目的[24]。

在穴位配伍方面，统计结果显示较优的穴组有天枢-中脘-足三里，天枢-中脘-丰隆。天枢与中脘是大肠与胃之募穴，配以胃之下合穴足三里可以最大限度从阴引阳，激发阳明之气，调节脏腑之气，以增其代谢；而天枢、中脘与丰隆相配，同时刺激脾胃肠，丰隆为脾经上的祛痰要穴，可调中枢水液之道，使水液布散得宜，从而治疗肥胖。

聚类分析结果显示5大类：类1包括滑肉门、外陵、大横与下脘。腹四关由双滑肉门、双外陵组成。滑肉门位于神阙之上，主治躯干上段及上肢的疾患；外陵在神阙下，治疗下腹及下肢疾患。四穴合用具有通调气血、疏理经气，有上疏下达腹部脏腑气机的作用，是引脏腑之气向全身布散的妙穴。加以大横、下脘顾全侧腹下腹的脂肪刺激。类2包括天枢、中脘、气海、关元，此4穴为针灸减肥核心穴类，为使用频次排前4的腧穴。中脘为腑会，亦是胃之募穴。在腹针疗法中，与关元合为“天地针”上补脾胃，下滋肝肾，既补后天又养先天[25]。气海与关元向伍，培元补气血治以肥胖之人气血虚弱之证。天枢与中脘分别为脾胃之募穴，补其后天之本、固其运食布液之功。研究表明，针刺中脘、水分、气海等穴能够通过调节下丘脑的生物因子如瘦素、生长激素释放肽、血清NPY等作用于脂肪细胞的生物因子，来促进白色脂肪棕色化”[17,26]。类3为带脉与水道，带脉为胆经经穴，是足太阳与带脉的交会穴，刺激带脉穴同时刺激了带脉，带脉与腹部横行绕身一周，可治疗腹满，研究表明针刺带脉穴可有效的促进腹型肥胖的小鼠白色脂肪棕色化，进一步起到减脂降重之功[27]，且与水道同用保持中枢水液代谢正常运行。类4为三阴交、阴陵泉、丰隆、曲池、足三里、上巨虚，此类别为足太阴脾经三穴与手足阳明三穴，太阴经以调水液代谢，阳明经以扶正阳气，阴阳平和，机体机能才可恢复如初。类5脾俞与肾俞为调节水液输布的重点背俞穴。

肥胖人群的总量逐年上升，当下治疗肥胖的手段单一且存有难以坚持、药物安全以及抽脂术后严重并发症等诸多问题，针灸等中医外治法减肥作为安全性高、副反应少、经济效益良好的治疗手段，被越来越多的人们所关注。现有的相关类研究缺乏对穴位组合与肥胖之间的统计论述，本研究在对针灸治疗单纯性肥胖的用穴情况分析基础上，整理出治疗肥胖的常用经络、主要刺激部位、主要干预手段以及腧穴配伍等规律。总结得出治疗过程中遵循调理脾胃，引气归元，补气消疲，助阳祛痰的治疗原则，为临床实践与科研方向提供了参考。但此项研究也存在不足之处，此研究为人工检测，由于检索文献量较多，且检索所得均为公开发表刊物，在尽最大努力严谨的情况下难免存在文献检索疏漏的情况。此外，研究限定的干预手法较多，不同干预手段的选穴原因可能存在偏差。最后，一些纳入文献的质量不佳，对肥胖的诊断标准有所不同，均会对结果产生一定的影响。