针刺对功能性便秘患者临床疗效及情绪障碍的影响＊

靳 琦，郑慧敏，殷 萱，徐世芬，尹 平

（上海中医药大学附属市中医医院 上海 200071）

功能性便秘（functional constipation，FC）作为临床常见疾病，以排便困难、排便次数减少或排便不尽感（且不符合便秘型肠易激综合征的临床诊断）[1-2]为主要临床表现。有流行病学调查显示，中国成人慢性便秘的患病率已达4.0%-10.0%[3-5]，随着人口老龄化的出现，该病的发病率呈现增长趋势[6]，且女性患病率高于男性[4-5,7]，80岁以上人群中的患病率高达38.0%[8-9]。而在慢性便秘的人群中，大部分为FC。随着现代生活节奏的加快，饮食习惯的改变，社会及精神压力的增大，FC的患病人群越来越广泛。有关多地区的调查表明，FC的发病率达6%[10]，而上海地区为2.9%[11]。FC可引起结肠憩室、肛周疾病、结肠黑便病和泻剂结肠等；严重影响患者的健康状况，给他们带来沉重的心理负担。

有关FC的发病原因并未完全明确，常由多种因素相互影响导致FC的发生。研究发现情绪因素与FC密切相关，失眠、抑郁等情绪障碍更容易发生在FC的患病人群中[12]。同时，二者互相影响，情绪障碍不仅可以诱发便秘的发生，而且可以加重病情；相反，便秘症状得不到改善，可以进一步影响患者的情绪。有关中国人群FC患者心理健康状况的Meta分析表明[13]，大多数FC患者伴随着明显的精神心理异常,他们长期处于这种抑郁和焦虑的精神状态，证实了情绪障碍是影响FC临床症状的重要因素之一。目前，有关治疗FC的方法[1,14-15]，主要有一般治疗、药物治疗（包括泻剂、肠道促动力剂和微生态制剂等）、生物反馈治疗、骶神经刺激、手术治疗、微生态治疗和心理治疗等，虽然目前取得了一定的临床疗效，但仍存在不足之处。

面对此种情况，在有效治疗FC患者排便症状的同时，如果能够预防和改善他们的失眠、焦虑和抑郁情绪障碍，则成为研究者重点关注的问题。而近年来，有关“脑-肠轴”学说的提出也为此提供了新的研究思路。针灸疗法不仅具有较好的安全性，还符合现代医学的医学模式，在人体的各个层面都发挥优势作用。现代临床研究证实针灸治疗便秘安全有效[16-18]，可以使FC患者的临床症状及生活质量得到改善[19-22]，不同程度地弥补了长期服用药物而出现的某些副作用和手术治疗的难以接受程度等方面的不足之处。因此，本研究的选穴在选用天枢、足三里和上巨虚这些穴位的同时，尤为重视背俞穴的应用，包括大肠俞、三焦俞和心俞，采用随机、对照、单盲的临床研究方法，借助自主排便次数（SBM）、便秘患者临床评分量表（CCS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和抑郁自评量表（SDS）评价指标，观察针刺治疗FC患者排便情况的临床疗效及其对失眠、抑郁相关情绪障碍的影响。现总结如下。

1 研究资料

1.1 一般资料

共64例FC患者纳入本项研究，受试者均来自上海中医药大学附属市中医医院针灸科门诊，招募的形式采用网络及广告的形式。本试验已通过上海市中医医院伦理委员会审查（编号：2016SHLKY16）。本研究随机数字由SPSS26.0统计软件生成，制成随机数字卡片后将其放在不透光的密封信封中，同时给信封编上序号，根据患者的就诊顺序对应相应信封内的随机数字，按1：1比例将患者分为治疗组32例和对照组32例。本研究最终共完成61例病例的治疗与随访（治疗组31例，对照组30例），脱落率4.7%。本试验采用意向性分析原则，所有病例均纳入统计分析。64例受试者中，男性19例，女性45例；治疗组平均年龄（42.59±13.71）岁；平均病程（7.64±4.89）年；对照组平均年龄（37.28±15.11）岁；平均病程（10.04±8.76）年。经统计学比较，本研究两组病例的一般人口学资料具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般资料的基线比较（±s）

表1 患者一般资料的基线比较（±s）

变量/组别男/女（例数）年龄（岁）病程（年）治疗组（32）10/22 42.59±13.71 7.64±4.89对照组（32）9/23 37.28±15.11 10.04±8.76

1.2 纳入标准

①符合功能性便秘的西医诊断标准：以2016年5月发布的罗马Ⅳ诊断标准中功能性便秘的诊断标准为依据[23]；②18岁≤年龄≤65岁，男女不限；③受试者至少2周内未服用过针对FC的药物（排除紧急处理的情况）；近两个月内没有接受过针对便秘的针灸治疗，且没有参加其他的临床试验研究；④书面知情同意书由受试者本人自愿签署。

1.3 排除标准

①具有严重的心脑血管疾病及肝肾功能损害、恶性肿瘤及精神疾病患者；②肠易激综合征，器质性病变或由于服用药物等引起的便秘；③继发于内分泌、代谢性疾病和由于外科手术而导致的便秘；④妊娠或哺乳期患者；⑤有凝血功能障碍或使用抗凝药物者。

1.4 剔除及脱落标准

①受试者在纳入试验后，发现不符合纳入标准；②中途主动退出、失访、资料不全者；③受试者依从性差，不按照要求复诊与治疗；④研究中，患者出现了较为严重的不良事件或不良反应中途主动退出、失访、资料不全者。

2 研究方案

2.1 治疗组（针刺组）

以上巨虚（双侧）、心俞（双侧）、大肠俞（双侧）、天枢（双侧）、三焦俞（双侧）和足三里（双侧）为选穴方案。操作方法：穴位常规消毒后进行针刺治疗。针具采用一次性无菌针灸针，规格为：0.30*40 mm，厂家为无锡佳健医疗器械有限公司。所有穴位均选用此规格毫针进行针刺。天枢、足三里和上巨虚：直刺1-1.5寸；大肠俞、心俞和三焦俞：向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，所有穴位均得气即止。受试者进行正、反两面针刺治疗，治疗时给患者戴眼罩,嘱其闭目休息。患者分为正面与背面两次针灸治疗，每次留针20 min，共计40 min，每周3次（隔日一次），共4周。并在完成针刺治疗方案的4周后对患者进行随访观察。

2.2 对照组（安慰剂假针刺组）

选用非经非穴处[24-25]，取穴：肓俞（双侧），地机（双侧），阴陵泉（双侧），第5胸椎夹脊穴（双侧），第1腰椎夹脊穴（双侧）和第4腰椎夹脊穴（双侧），均在上述穴位的外上方0.5寸进行浅刺，不行任何针刺手法。治疗期间给患者佩戴眼罩，并嘱患者闭眼休息。每位患者均进行正、反面两次针刺治疗。患者先仰卧位，正面选穴：肓俞、地机和阴陵泉的外上方0.5寸的位置；然后再俯卧位，背面选穴：第5胸椎夹脊穴、第1腰椎夹脊穴和第4腰椎夹脊穴外上方0.5寸的位置，上述参照点均常规消毒。治疗时间、疗程和随访与治疗组一致。

2.3 观察指标

2.3.1 自主排便次数（SBM）

SBM量表依据患者前一周的排便情况，指不需要服用通便药或采用手法，患者每周自发排便次数，包括完全排尽感和不完全排尽感[26-27]。

2.3.2 便秘患者临床评分量表（CCS）

CCS量表从患者排便情况的八个不同方面进行评价，总分范围在0-30分之间，评分分值越高，表示患者的便秘情况越严重。

2.3.3 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

包括19个自评项目和5个他评项目。其中18个条目组成7个因子，包含与睡眠有关的时间、夜间出现睡眠障碍的情况、日间功能障碍的情况、睡眠药物的使用情况、睡眠有效率、睡眠潜伏期以及整体睡眠质量七个方面，用于评价患者过去1个月的睡眠质量。总分范围在0-21分之间。分值越高，提示睡眠质量越差。

2.3.4 抑郁自评量表（SDS）

SDS量表[28]是美国教育卫生部推荐用于精神药理学研究的量表之一，共包含20个项目。标准分是将20个项目的各个得分相加，然后乘以1.25以后取整数部分即为标准分，SDS标准分的分界值为50分，标准分50被评为有抑郁障碍。分级为：轻度抑郁：50-60分；中度抑郁：60-70分；重度抑郁：70分以上。评分越高，说明抑郁程度越明显。

上述各项观察指标，分别在治疗前、治疗中（2周），治疗后（4周）和随访（治疗结束后4周）时，进行评估。

2.4 应急处理

如果患者连续3天及以上无排便，或者因无法排便造成身体严重不适的，可以采取应急处理：允许患者服用乳果糖口服溶液，每次15 mL；或使用开塞露1支（规格：10 mL）；但要求患者严格记录用药剂量和次数。

2.5 安全性评价

对纳入患者进行不定期随访，了解患者治疗后的反应，视病人具体情况及时给出处理方案。研究人员要对患者在治疗过程中可能出现的不良反应情况，例如滞针、晕针、弯针、皮下血肿、局部感染等进行详实的书面记录，同时对出现不良反应的原因进行分析讨论，制定相应的预防措施及处理方法。如果受试者在试验期间感觉不适可随时暂停或中止试验。

2.6 统计分析

本研究将根据意向治疗分析集（Intention-To-Treat Set，ITT集）分析，对中途退出的所有受试者数据进行结果分析。应用统计学软件SPSS 26.0对研究中所有数据进行统计分析，以均数±标准差（±S）进行统计描述。计量资料：组间比较，若符合正态分布且方差齐，则采用独立样本t检验；若非正态分布或方差不齐，则采用秩和检验。组内前后比较，采用重复测量方差分析或秩和检验。采用频数（构成比）进行统计描述；无序计数资料采用卡方检验，单向有序计数资料采用非参数秩和检验。所有经统计分析后的检验结果均采用双侧检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 FC患者两组治疗前后SBM评分比较

两组FC患者SBM治疗前的评分经统计分析，具有可比性（P＞0.05）。在治疗中、治疗后和随访时，治疗组的SBM较对照组有明显改善（P＜0.01）。组内比较，治疗组在治疗中、治疗后和随访时，SBM均较治疗前有显著提高（P＜0.01）；对照组在治疗后较治疗前有显著提高（P＜0.01）。提示经针刺治疗后，FC患者的自主排便次数显著增加，且治疗组改善自主排便次数的临床效果优于对照组（表2）。

表2 两组FC患者治疗前后SBM的比较（±s）

表2 两组FC患者治疗前后SBM的比较（±s）

注：1)表示与同组治疗前比较，P＜0.01；2)表示两组比较，P＜0.01。

随访3.84±1.191)2)1.47±0.88组别治疗组对照组n 32 32治疗前1.66±0.97 1.53±1.14治疗中3.28±1.141)2)1.84±1.25治疗后4.72±0.891)2)2.31±1.151)

3.2 FC患者两组治疗前后CCS评分比较

两组FC患者CCS治疗前的评分经统计分析，具有可比性（P＞0.05）。治疗组患者的CCS评分在治疗后及随访时均较对照组明显下降（P＜0.01）。两组在治疗中、治疗后及随访时CCS评分与治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示经针刺治疗后，患者的排便情况可以得到改善，且治疗组的临床效果优于对照组（表3）。

表3 两组FC患者CCS评分比较（±s）

表3 两组FC患者CCS评分比较（±s）

注：1)表示与同组治疗前比较，P＜0.01；2)表示两组比较，P＜0.01。

随访10.34±2.931)2)14.00±4.001)组别治疗组对照组n 32 32治疗前19.25±3.86 16.13±3.90治疗中12.81±2.871)13.59±4.051)治疗后8.06±2.201)2)11.91±3.491)

3.3 FC患者两组治疗前后PSQI评分比较

两组FC患者治疗前的PSQI评分经统计分析，具有可比性（P＞0.05）。治疗组患者的PSQI评分在治疗中、治疗后和随访时较对照组有明显改善（P＜0.01）；组内比较，治疗组在治疗中、治疗后和随访时，患者的PSQI评分较治疗前均有显著下降（P＜0.01），对照组在治疗后，PSQI评分较治疗前降低（P＜0.01）。提示经针刺治疗后，患者的睡眠质量得到明显改善，且治疗组的疗效与对照组相比，更具有优势（表4）。

表4 两组FC患者PSQI评分比较（±s）

表4 两组FC患者PSQI评分比较（±s）

注：1)表示与同组治疗前比较，P＜0.01；2)表示两组比较，P＜0.01。

随访4.88±1.741)2)7.00±2.21组别治疗组对照组n 32 32治疗前7.69±2.78 7.38±2.39治疗中5.72±2.071)2)7.16±2.17治疗后3.91±1.171)2)5.91±1.691)

3.4 FC患者两组治疗前后SDS评分比较

两组FC患者SDS治疗前的评分经比较，具有可比性（P＞0.05）。组间比较，治疗组患者的SDS评分在治疗中、治疗后和随访时较对照组有明显改善（P＜0.01）。组内比较，治疗组在治疗中、治疗后和随访时，SDS评分较治疗前均有显著降低（P＜0.01），对照组在治疗中和治疗后，SDS评分亦有降低（P＜0.01）。提示经针刺治疗后，患者的抑郁程度评分下降，相关抑郁症状得到改善，且治疗组对抑郁程度的改善效果优于对照组（表5）。

表5 两组FC患者SDS评分比较（±s）

表5 两组FC患者SDS评分比较（±s）

注：1)表示与同组治疗前比较，P＜0.01；2)表示两组比较，P＜0.01。

随访43.00±5.071)2)51.09±7.34组别治疗组对照组n 32 32治疗前54.41±9.00 52.38±7.12治疗中45.53±6.171)2)50.09±6.761)治疗后37.94±5.411)2)42.78±5.461)

3.5 安全性评价

本研究共出现有关皮下出血的针刺不良反应2例，均出现在治疗组。针对此种情况，叮嘱受试者进行局部按压，其后皮下出血情况均得到改善。所有出现不良反应的受试者均没有退出此项临床试验。

4 讨论

功能性便秘，在祖国医学中可归属于“脾约”“后不利”“秘结”等范畴。最早可追溯到《黄帝内经》，如《素问·厥论》云：“太阴之厥，则腹胀后不利”。本病基本病机为大肠传导失司，气机运行不畅，糟粕内停。其病因多为脾失健运、胃热炽盛、肝气不舒、肾阴亏虚和肾阳不足等。而脾虚运化无常、肝失疏泄又可致气血生化无源、心神失养，从而诱发失眠、抑郁等情绪问题。针灸治疗便秘有着丰富的临床实践经验，有关“腹满、食不化、腹响响然、不能大便，取足太阴……”早在《灵枢·杂病》中便有记载，提示针灸疗法能够对消化道的运动起到调节作用，从而改善患者的便秘症状。同时，针灸作为一种从多方位、多靶点、多层次治疗疾病的绿色疗法，能够通过不同层面对人体起到整体的调节作用，可以调节情志相关症状。

近年来，越来越多的研究者发现便秘的患者多伴随情绪障碍，且两者相互影响。“脑-肠轴”是通过神经-内分泌网络将脑与胃肠道沟通联系起来的双向调节轴[29]，大脑正是借助它才可以将信号冲动下传至胃肠道，从而发挥调节胃肠道功能的作用。记载于《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也”，阐述了“神”与“水谷”之间的关系，间接证明了胃肠道与脑的密切关系。另外，脑与胃肠之间可以通过多条经络相互联系，如胃经、大肠经和小肠经在循行上与脑密切相关[30]。有调查显示，功能性便秘的病程越长，其情绪障碍的发生率越高；病程大于1年，焦虑症状的发生率可达44.70%[31]。在患有严重便秘的患者中，通过植物神经传出通路，心理因素可以扰乱胃肠道功能[32-33]。如果在FC患者机体不适时，对其进行焦虑及抑郁的评估，结果发现患者负面情绪普遍较高,这种情况的出现将可能增加精神负担，从而加重病情[34]。

本研究在前期临床经验基础上，依据FC患者的病症特点选取三焦俞、大肠俞、心俞相应背俞穴；并配合天枢、足三里、上巨虚作为其针刺处方。三焦俞，属足太阳膀胱经，三焦之背俞穴。根据中医脏腑理论，三焦为决渎之官，网络于脏腑之外，是统调脏腑疏泄的“管道”，针刺三焦俞具有通过疏泄五脏六腑来改善肠道功能的作用。大肠俞为大肠之背俞穴，天枢为大肠之募穴，两穴配伍应用为俞募相配，可直接调节大肠的生理功能，是公认的治疗便秘及改善胃肠动力功能的要穴[35]。一项针对不同深度针刺天枢穴的meta分析显示，深刺天枢穴并突破腹膜改善便秘的效果最佳[36]。心俞，是心气在背部转输、输注之处，是治疗心脏疾患的要穴，针刺心俞具有益心气，调心神的作用。足三里和上巨虚，均属足阳明胃经，不仅具有调脾胃，理肠腑的作用，而且现代研究表明对情志也有一定的改善作用。有研究报道，针刺足三里具有一定的中枢效应，可以调节胃肠微生态以及脑肠肽[37]。罗容等[38]通过r-fMRI（Resting-state fMRI，静息态功能磁共振成像）观察电针上巨虚对脑功能的影响，结果显示电针上巨虚可以激活患者的认知、情感、记忆等脑功能区，并降低内脏的高敏状态，提示上巨虚穴对患者的便秘和负性情绪都有改善的作用。因此，本项研究的腧穴配伍充分体现了重视脏腑调理的治疗原则，其选穴更重视背俞穴的选用，从而起到对相应脏腑功能的调节更具有一定的特异性。

本研究结果可见，针刺组在治疗中、治疗后及随访时，便秘患者SBM、CCS、PSQI和SDS较治疗前均明显改善；而对照组在改善患者SBM和PSQI方面，只在治疗后较治疗前明显改善，在改善患者CCS和SDS方面在治疗中、治疗后较治疗前均有一定的作用。两组在治疗中、治疗后及随访时，便秘患者SBM、PSQI和SDS组间比较均有明显差异；在改善患者CCS方面，两组在治疗后及随访时组间比较有明显差异。上述结果提示，针刺与安慰剂假针刺在早期针对患者的便秘临床症状和情绪障碍的改善程度方面都有一定的影响，可能与假针刺对患者的心理安慰有一定的作用有关。但是，随着疗程的增加，针刺的治疗作用逐渐增强，针刺在改善便秘患者自主排便次数和患者排便频率、排便不尽感、排便费力等临床症状方面明显优于安慰剂假针刺；而且随着患者便秘症状的改善，与之同存的患者的睡眠质量及抑郁情绪也得到明显的缓解，因二者相互影响呈正相关，针刺组便秘患者的整体症状改善情况明显优于安慰剂假针刺；且在随访期，针刺仍然具有一定的维持作用。综上，本研究方法临床疗效肯定，安全无副作用，在增加患者排便次数与改善患者排便症状的同时，使患者的失眠、抑郁症状也得到了改善，其生活质量得到了进一步提高，值得医学工作者在临床中应用并推广。同时，本研究提示“脑-肠轴”理论可以作为我们今后治疗FC的针刺选穴参考，从而达到“脑肠同治”“心身同治”的目的。

但本项研究仍存在如下不足：本研究为单中心的临床研究，所有纳入的病例都来源于一个单位，且样本量比较小，这就可能导致在研究过程中出现试验统计结果的偏倚；本次对照组的设置是采用的非经非穴浅刺的方法，虽然在研究过程中给患者佩戴了眼罩，进行了盲法的实施，尽量减少了干扰，但仍不排除浅刺方法存在一定的治疗作用。因此，我们将在今后的临床研究中进一步完善，如开展多中心、大样本的临床随机对照试验，有效避免试验偏倚；关于对照组的设置，我们后续研究可以参考安慰剂假针刺的方法，更好地排除试验过程中可能出现的影响疗效判定的因素；在观察指标的选取方面，我们将进一步增加客观指标的测评，用以客观的评价针刺改善患者便秘临床症状及相关情绪障碍的治疗效果，以便更好地为功能性便秘的针灸临床研究提供合理、科学、严谨和规范的研究模式。