改良经肘正中静脉分侧肾上腺静脉采血围手术期护理的效果

张雪好 谢强 何德化 毛贻芳

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）简称原醛症，是继发性高血压和难治性高血压常见病因。在新诊断的高血压患者中，原醛症的发生率超过4.0%[1]。有研究显示，PA 患者的心脑血管事件风险、靶器官损害风险与原发性高血压相比显著增加[2-3]。对于PA 患者，早期诊断和治疗意味着血压控制更早、靶器官损害更轻、临床预后更好[4-6]。中国PA 诊疗专家共识和国外PA 诊疗指南中均提出PA 的功能分型诊断“金标准”是肾上腺静脉采血（adrenal vein sampling，AVS）[7]。AVS 是导管插入肾上腺静脉采集血标本测定醛固酮的一种有创检查，用于鉴别诊断肾上腺增生和肿瘤，以及明确优势分泌侧，对PA 治疗方案的选择有着非常重要的意义[8]。对于原发性肾上腺皮质增生或醛固酮瘤患者，明确优势分泌侧，通过外科手段行单侧肾上腺切除后，绝大部分患者血钾水平能恢复正常，同时，有30%～60%患者血压可下降或恢复正常[9]。在2020 年的相关指南中推荐AVS 选择股静脉为插管路径[9]。近年来，随着心血管介入技术的发展，我科高血压质控中心团队人员结合自身实践经验，优化AVS 的插管路径，选择肘正中静脉为插管路径，同时在AVS 的整个围手术期的临床护理中不断摸索方法和总结经验，改良了经肘正中静脉分侧AVS 围手术期的护理模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年8—12 月66 例行AVS 的高血压患者作为对照组，2020 年1—5 月56 例行AVS 的高血压患者作为改良组，所有患者均在完善继发性高血压的常规筛查后，行AVS 进一步判断肾上腺生理、病理学改变。两组各项指标数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～75 岁；（2）根据《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》公布的高血压诊断标准[10]，明确诊断为高血压且确诊1 个月以上的患者；（3）已经在门诊行肾上腺CT 平扫+增强筛查，明确提示肾上腺存在单侧或双侧增生、结节及腺瘤，需要确定是否行手术治疗或内科保守治疗的患者；（4）所有患者均了解本研究目的后同意接受AVS 检查，签署知情同意书。排除标准：（1）除PA 外的继发性高血压并已经明确病因者；（2）由于血压测量错误、严重动脉硬化引起的高血压者；（3）不明原因发热者；（4）情绪激动、精神焦虑者；（5）昏迷、定向力障碍、不配合者；（6）妊娠高血压患者；（7）肿瘤晚期的高血压患者。本研究得到医院医学伦理委员会的肯定与支持。

1.3 方法

对照组：术前1 d，给予患者经肘正中静脉行AVS 相关的知识宣教，术前平卧位休息至少8 h，平车送至数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）室。在DSA 室行常规皮肤消毒铺巾及局部麻醉，穿刺右肘正中静脉，再导入导丝及5F 的鞘置管进行一系列的AVS 操作，术后肘正中静脉处加压包扎。患者返回病房后，包扎处分3 次放松，24 h 后解除加压包扎弹力胶布。

改良组：在对照组的基础上，术前30 min 左右由病房护士常规于右肘正中静脉预埋留置针（上海康德莱集团，规格：20G），并评价患者前一日AVS 相关健康宣教的效果，如饮食情况、卧床时间等，后平车送入DSA 室。常规皮肤消毒铺巾后，采用1%利多卡因1 mL（上海禾制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL∶0.1 g）对留置针穿刺点周围皮肤及皮下组织行局部麻醉，用无菌剪刀剪去留置针外套管延长部分，沿外套管导入导丝，撤出留置针塑料针座保留导丝，再导入5F 的鞘置管进行一系列的AVS 操作，术后肘正中静脉处加压包扎。返回病房后，包扎处分3 次放松，6 h 后解除加压包扎弹力胶布。即加强改良以下护理指导和措施：（1）术前患者卧床8 h。指导患者卧床休息，可以在床上自由翻身，非绝对平卧不动，卧床期间患者如需如厕，可自行如厕后继续卧床休息。个别患者自行下床长时间活动或晚间自行回家睡觉，回病房后至少卧床休息2 h，也可继续当日手术。（2）指导患者术前无需限制饮食，鼓励患者术前正常饮食，避免空腹导致手术耐受性下降，术中更容易出现不适症状（在手术前30 min 要进行评价）。（3）术前在病房由责任护士给患者左手常规置入留置针，右手肘正中静脉留置20G 的留置针。AVS 中，导管经肘正中静脉、贵要静脉上行至锁骨下静脉，通过上腔静脉进入右心房，再经下腔静脉到达肾上腺静脉。由于头静脉和锁骨下静脉交汇处有弯曲，部分患者导管通过困难，故右肘正中静脉留置针时务必靠内侧贵要静脉。部分患者肘正中静脉寻找困难，可直接留置于贵要静脉，极少数患者在静脉穿刺时肘正中静脉、贵要静脉及头静脉均无法寻得，可考虑前臂正中静脉，头静脉是20G 留置针的最后选择。在病房留置20G 的留置针，可以减少在DSA 室停留的时间，降低患者恐惧感。（4）术后压迫说明。与桡动脉、肱动脉不同，右肘正中静脉是静脉系统，所以AVS 后该穿刺点的压迫不需过紧，避免患者不适，该处压迫点出血风险极低，且6 h后可解除弹力绷带包扎，以解除患者不适感。（5）指导术后活动。如无特殊说明，AVS 后无需限制活动，常规护理即可，比如留意造影剂是否过敏、穿刺点是否压迫过紧以及穿刺侧肢端末梢血运情况等。

1.3 观察指标

比较患者的舒适度及在DSA 室的操作时间。患者的舒适度采用由美国舒适护理专家Kolcaba[11]研制的简化舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ），包括生理、心理、社会文化和环境4 个维度，共28 项。该量表采用1～4 Likert 评分法（1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意；反项题1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意），分数越高说明越舒适。在DSA 室的操作时间定义：从患者平移到DSA 室手术床开始计算，至操作完毕加压包扎的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舒适度比较

改良组在术前及术后的舒适度评价分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 操作时间比较

改良组操作时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组舒适度、操作时间比较（）

表2 两组舒适度、操作时间比较（）

3 讨论

中国PA 诊疗专家共识和国外PA 诊疗指南中均提出PA 的功能分型诊断“金标准”是AVS，其具有90%以上的敏感度和特异度[9]。因此AVS 在PA 患者的诊疗中起着非常重要的作用。但AVS 属于有创操作，同时由于显影要求，AVS 的操作需要在介入手术室进行，借助DSA 技术引导完成。对患者而言，存在创伤的风险和环境的不熟悉，导致患者在操作前、操作中均会出现不同的紧张情绪；另外，术前的卧床要求及在DSA 室手术时间的延长，会给患者的舒适度带来一定的影响。情绪紧张与疼痛应激反应会刺激下丘脑-垂体-肾上腺激素轴，增加双侧肾上腺皮质醇短暂释放的水平，影响非同步双侧AVS 检测结果的准确性[12-13]。因此，在AVS 患者的术前准备中，充分的准备、缓解焦虑、避免不良情绪是决定AVS 成败的关键[14]。本研究中，整个围手术期的护理，从缩短卧床时间、减少术后制动及压迫时间等方面，减少患者的身心不适感，以避免因患者情绪、心理因素对采血样本的影响，确保AVS 检测的准确性。

由于在2020 年的指南中推荐AVS 选择股静脉为插管路径，插管技术难度较大，尤其是右侧肾上腺静脉，其导管到位率偏低，限制了AVS 的开展与应用。本中心参照国内几家顶级高血压中心[15]，同时总结经验优化AVS 的插管路径，选择肘正中静脉为置管路径。并且术前在病房由责任护士先给患者预留留置针，比较在病房进行肘正中静脉穿刺预先置管与在DSA室行肘正中静脉穿刺两种方式，在病房置管的优点有：（1）置管成功率高。在改良组56 例患者中，有55 例患者成功经肘正中静脉路径行AVS，只有1 例患者因肥胖未能在肘正中静脉置管；对照组66 例患者中，有55 例患者成功经肘正中静脉路径行AVS，有11 例患者在DSA 室因肥胖、不配合等问题未能从肘正中静脉置管而改经右锁骨下静脉路径行AVS。由于病房护士操作熟悉，且人力较多、协作能力较强，同时，病房护士能够自行安排穿刺时间，避免紧急穿刺，因此，将置管时间提前、置管地点改在病房，提高了置管成功率。（2）缩短在DSA 室的操作时间。在病房行肘正中静脉穿刺后再平车送患者入DSA 室，节省了在DSA 室的操作时间，减少了患者在DSA 室停留的时间，不仅提高了工作效率，同时也大大降低了患者的恐惧心理。（3）提高患者舒适度。改良围手术期的护理，通过充分宣教，让患者了解AVS 的手术配合及相关的注意事项，如卧床时间、饮食情况等，增加了患者的参与感；其次护士加强患者参与的效果评价，更好地让整个AVS 操作过程顺利进行；最后由于穿刺部位的改进，术后无需卧床休息，肘正中静脉易于压迫，出血风险低，弹力绷带适当加压6 h 后即可解除，提高了患者的舒适感。

AVS 对于鉴别PA 的分型定侧有独特的作用，对患者进一步治疗有重要指导意义，但同时其又是有创操作，因此技术难度较高[16]。本研究从术前卧床时间、肘正中静脉穿刺时机及术后穿刺处加压包扎时间这三个方面，在围手术期对经肘正中静脉分侧AVS 的护理进行改良，提高了肘正中静脉穿刺成功率，减少了在DSA 室的操作时间，提高了患者舒适感。该改良措施使患者易于接受AVS，更有利于AVS技术的应用和推广，具有较高的应用价值。