腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在分娩镇痛中的应用效果

邹垚铨 林蓉 陈冰桦

自然分娩会引起产妇剧烈子宫收缩疼痛，加之胎盘对软组织的压迫引发的强烈痛感可严重影响分娩进程。另外，一些产妇对自然分娩的认知度低[1]，往往承受着较大的心理压力，造成体内茶氨酚过度分泌，影响宫缩，从而增加难产、胎儿窘迫等一系列并发症发生风险。分娩镇痛的应用对产妇生产具有重大的意义[2]，其在目前广泛应用于临床，有助于提高产妇的生产质量。在医学手段不断丰富的背景下，分娩镇痛技术也日益成熟，已被产妇广泛接受。有研究数据表示，麻醉方法的选择对分娩镇痛的效果起到尤为重要的作用。连续性硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）与腰-硬联合麻醉是分娩镇痛中的两种不同麻醉方案，其中CEA 存在一定的缺陷，见效慢，镇痛效果往往不太理想，其在临床上应用受限。而腰-硬联合麻醉技术能够将蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛有效结合，见效快，镇痛效果比较理想，且麻醉剂量较少，可减少不良反应。但目前两种麻醉方法的优劣性还需要更多数据加以支持。鉴于此，本研究对本院收治的142 例分娩镇痛产妇分别实施腰-硬联合麻醉与CEA 麻醉，旨在对比两种麻醉技术在产妇分娩中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年11 月—2021 年11 月本院收治的行分娩镇痛产妇142 例为探究对象。纳入标准：（1）临床经询问和检查产妇均为初产妇；（2）自愿接受分娩镇痛；（3）临床资料完整；（4）均为足月妊娠；（5）单胎。排除标准：（1）精神疾病；（2）心肝肾等重要器官病变；（3）意识障碍；（4）合并妊娠合并症；（5）有麻醉禁忌证；（6）麻醉药物过敏者；（7）＞40 岁的高龄产妇。依据随机数字表法将入选产妇分为腰硬组与连续组，其中腰硬组产妇71 例，年龄24～38 岁，平均（31.42±5.71）岁；孕周37～41 周，平均（39.25±0.66）周；产妇体质量43～75 kg，平均（54.63±5.23）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级41 例，Ⅱ级30例。连续组产妇71 例，年龄23～37 岁，平均（31.54±5.61）岁；孕周37～42 周，平均（39.39±0.55）周；产妇体质量43～74 kg，平均（54.69±5.31）kg；ASA 分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级29 例。两组上述资料数据相较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。产妇及家属同意本研究，配合试验，本院医学伦理委员会同意本研究。

1.2 方法

连续组：本组产妇应用CEA 麻醉，产妇宫口开大3 cm 时，使得产妇保持左侧卧位，在产妇L2～3或L3～4间隙中行硬膜外穿刺，随后调整体位，使得产妇平卧位，在穿刺点注射1%的利多卡因（上海朝晖药业，国药准字H31021071，规格：5 mL∶100 mg）5 mL，观察产妇5 min，确认导管在硬膜外腔时，予75 mg 罗哌卡因、40 μg 舒芬太尼（海南斯达制药公司，国药准字H20030197，规格：2 mL∶0.1 mg）2 mL 的混合液实施硬膜外注射，连接硬膜外自控镇痛泵（epiduralcontrolled analgesia pump，PCEA），75 mg 罗哌卡因、40 μg舒芬太尼混合液剂量为100 mL，保持4～6 mL/h 维持量注入，单次剂量控制为4～5 mL，时间维持在20 min，阻滞平面控制在T10以下，脉冲泵在麻醉操作结束后1 h 开启。宫口全开后，停止应用麻醉药物。

腰硬组：本组产妇应用腰-硬联合麻醉，产妇宫口开至3 cm 时，使其体位维持在左侧卧位。在L3～4间隙处行硬膜外穿刺，蛛网膜下腔穿刺成功后，脑脊液回流通畅，硬膜外置管，置管成功后，给予1%利多卡因5 mL 为试验剂量，确定在硬膜外腔后，应用胶布固定硬膜外导管。观察无不良反应后，将75 mg 的罗哌卡因、40 μg 的舒芬太尼混合液注入其中，且与PCEA 连接，泵注混合液100 mL，速度控制在6～8 mL/h，产妇自控镇痛PCEA 设置5 mL，自控锁定时间为20 min，脉冲泵在麻醉操作结束后1 h 开启。宫口全开后，停止应用麻醉药物。

1.3 观察指标

（1）比较两组产妇的镇痛起效时间、产后24 h 出血量。（2）镇痛效果：镇痛效果应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[3]评分进行评价，总分0～10 分，无痛为0 分；1～3 分为轻度疼痛，4～7 分为中度疼痛，8～10 分为重度疼痛，分数越高，疼痛越剧烈。（3）不良反应：包括呕吐、心动过速、寒战。（4）分娩结局及新生儿窒息情况：应用新生儿Apgar 评分评价新生儿的窒息情况，分娩结局包括剖宫产和自然分娩。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇起效时间、产后出血量比较

腰硬组产妇的镇痛起效时间、产后24 h 出血量明显低于连续组，两组数据相较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇镇痛起效时间、产后24 h 出血量比较（）

表1 两组产妇镇痛起效时间、产后24 h 出血量比较（）

2.2 两组产妇镇痛后不同时间段的VAS 评分比较

在镇痛5、10、30、60、90 min 时，腰硬组产妇的VAS 评分均明显低于连续组，两组产妇数据相较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇镇痛后不同时间段的VAS 评分比较（分，）

表2 两组产妇镇痛后不同时间段的VAS 评分比较（分，）

2.3 两组产妇不良反应比较

142 例产妇经干预后，共有26 例产妇发生不良反应，其中呕吐者11 例，心动过速者6 例，寒战者9 例。腰硬组患者总不良反应率显著低于连续组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇不良反应发生情况[例（%）]

2.4 两组产妇妊娠结局与新生儿Apgar 评分比较

腰硬组产妇的自然分娩率为97.18%，显著高于连续组的84.51%，新生儿Apgar 评分显著高于连续组，两组上述数据相较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇妊娠结局与新生儿Apgar 评分比较

3 讨论

与其他发达国家相比，我国分娩镇痛水平较低，欧美国家的分娩镇痛率高达75%，而国内的分娩镇痛率为1%[4]，但剖宫产率却在不断升高，且国内麻醉科医务人员短缺，因此对于21 世纪的中国而言，居高不下的剖宫产率是妇科医生急需解决的问题。随着医学理论与技术的不断变化，国内在临床分娩中对无痛分娩技术具有越来越广阔的应用空间，而无痛分娩所应用的麻醉方法也比较多样[5]，但临床需要选择麻醉起效快、不良反应少、镇痛效果好的麻醉方式，这是分娩镇痛需要遵循的一大原则[6]。理想分娩镇痛需要满足以下几个方面的要求，其也能为麻醉方式的选择提供具体的参考依据：（1）给药方便。药物给予要十分方便，能够快速起效，且可较长时间维持麻醉效果[7]，确保在产程中具有非常可观的镇痛效果。（2）药物安全性高。药物需要具备较高的安全性[8]，不会引起母婴不良反应。（3）不会影响宫缩，也不会影响产妇活动。（4）产妇主动配合。要确保给药后[9]，产妇在分娩时，保持清醒，能够积极主动配合分娩。（5）必要时，手术镇痛要求要满足。

目前，在分娩镇痛中广泛应用的是PCEA，这种麻醉方法是一种局部麻醉的形式，这种麻醉方法能进一步缓解分娩疼痛[10]，但其局部麻醉用药剂量大，镇痛起效时间缓慢，故镇痛效果往往不太理想。此外，PCEA 可伴随较高的全身毒性反应发生风险[11]，麻醉失败几率大。而腰-硬联合麻醉起效快速，且可获得较强的麻醉效果，其可减少局部用药量，弥补了PCEA 的不足，加上罗哌卡因等药物的应用[12]，降低了麻醉剂量，可大大确保麻醉的安全性。本研究显示，与连续组相比，腰硬组产妇的镇痛起效时间更短、产后24 h 出血量更低。提示与PCEA 相比，腰硬联合麻醉具有较好的镇痛效果。另外，本研究还显示，与连续组相比，腰硬组的不同阶段VAS评分均更低，腰硬组的自然分娩率、不良反应发生率、新生儿Apgar 评分明显高于连续组。分析原因在于产妇宫口开至3 cm 时，此时产妇产程较为活跃，给予产妇腰-硬联合麻醉[12]，在给药1～5 min 后，即可见效，且不对产妇的肌力及交感神经造成影响，肢体能够自由活动，能有效促使产妇主动配合，降低剖宫产发生风险。分析产生上述结果的原因为，腰-硬联合麻醉以椎管内给药的形式进行，起效快，镇痛效果好，能促进茶酚胺水平的快速降低，加强产妇宫缩[13]。另外，在无痛分娩中应用腰-硬联合麻醉能对T10以下脊神经实施阻滞，有助于减弱宫口张力[14]，对阴道肌起到松弛作用，缓解分娩阻力。腰-硬联合麻醉能符合产妇的镇痛需求[15]，使得麻药不会堆积在硬膜外腔，避免影响运动神经功能。

综上所述，腰-硬联合麻醉在分娩镇痛中应用效果理想，可缩短镇痛起效时间，降低产后出血量，获得较好的镇痛效果，提高自然分娩率，降低新生儿窒息风险，临床安全可行。本研究符合《中国产科麻醉专家共识（2017）》[15]解读中相关标准，有助于为分娩镇痛后期标准的制定提供有效的借鉴内容。但本研究选择的样本量较少，应扩大样本量进行更深入的研究。