康复科住院患者病案首页诊断状况分析

杨晶

随着生活水平和健康意识的日益提高，人们不再满足于单纯的疾病治疗。因此，旨在消除和减少人类功能损害，补偿和重建人类功能缺陷的康复医学已经在人们中流行起来[1]。目前，我国对医疗康复的需求很大[2-3]。康复医学是一门医学学科，旨在消除和缓解人类功能紊乱，补偿和恢复人类的功能缺陷，提高患者预后。神经系统疾病是引起身体功能障碍的主要原因，因此一些患者在其他临床科室接受急性治疗后，需要转到康复科室进行进一步的功能训练。在2017 年和2018 年国家医疗服务和质量安全报告的数据分析和报告中，本研究组发现诊断编码存在混乱，康复医学数据报告中的术语不一致，数据准确性较低，临床上在病案首页对医院关键疾病、评估技术、并发症等质控指标数据内容进行提取和分析。韦芳等[4]研究指出，临床上目前对康复医学病案首页尚无标准化的规定，对疾病诊断、编码等专业术语的标准也未进行统一。本研究旨在分析我院康复科住院病历首页的诊断状况，以提高康复科住院患者的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院康复科住院的所有患者，共计441 例，选取时间为2018 年1 月—2021 年12 月，患者年龄20～87 岁，平均（60.54±10.19）岁，男255 例，女186 例。住院时间8～35 d，平均（16.32±3.34）d。

1.2 方法

使用国家质量控制中心康复医学工作组研究制定的《康复医学部住院病历首页填写调查表》[5]，从临床医生和编码员两个方面分析康复医学系的主要诊断，并对统计数据进行分类和总结。

疾病代码：根据现行国家统一的患者所患疾病的标准代码ICD.10 代码执行。使用疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）进行医院绩效评估的区域应使用ICD.10 的临床版本。

出院诊断：临床医师根据患者住院期间的病历记录，对患者进行最终诊断，病历主要记录患者各个时期的检查、治疗过程、治疗结果、患者临床反应、患者手术记录和病理诊断。初步诊断是指在患者住院后询问患者情况，并进行检查，分析得到患者住院的主要原因。一般情况下初步诊断的疾病对患者健康造成最严重的影响、对医疗资源消耗最多、住院时间最长。

2 结果

2.1 整体资料分析

441 份病案中诊断缺陷122 份，责任主体为临床医师的病案首页诊断缺陷类型为错误选择后遗症为主要诊断、滥用术后诊断、诊断名称不规范，责任主体为编码员的病案首页诊断缺陷类型为编码知识掌握不足。见表1。

表1 康复科病案首页主要诊断缺陷原因统计

2.2 康复科患者来源分析

患者直接来源于康复科155 例，占比35.15%；来源于骨科113 例，占比25.62%；来源于神经内科77 例，占比17.46%；来源于神经外科51 例，占比11.56%；来源于重症医学科20 例，占比4.54%；来源于其他科室25 例，占比5.67%。见表2。

表2 康复科患者来源分析

2.3 患者主要疾病诊断情况分析

患者主要疾病诊断情况分析显示，康复治疗占比最高，为11.34%，其次为运动障碍，为9.30%，骨折术后占比8.16%，高血压疾病占比7.94%，踝关节骨折占比7.48%，膝关节置换占比6.12%，脑梗死后遗症占比5.90%，胫骨骨折占比5.67%，见表3。

表3 患者主要疾病诊断情况分析

3 讨论

病案首页是医疗管理、临床医学研究和医院统计的重要原始文件[6]，其对住院患者的识别、病案数据的检索、医疗管理和质量评估意义重大。2017 年起，《康复医学专业医疗质量管理控制情况调查表》在国家医疗质量管理与控制信息网（national clinical improvement system，NcIs）完成上线，全国医疗质量管理和控制信息网（国家临床改进系统，NcIs）联合医院质量监测系统（hospital quality monitomg system，HQMS），引入并共同实施了质量控制指标的信息管理，实现了康复医学数据和健康记录主页的自动提取[7]。在综合医院出院病案中，康复医学部最重要的诊断决定往往会给医生和编码人员带来问题。事实上，康复医学不同于其他学科，其是一门专注于预防、诊断、评估、治疗、培训和处理的综合学科。因此，康复医学科的主要诊断选择应符合本科治疗疾病的特点，并强调患者住院康复的目的：预防、诊断和评估、治疗、训练和治疗相关功能障碍，客观真实地反映学科诊疗能力，促进学科的不断发展。

住院病历首页不仅会在医生的临床水平和责任感方面得到展现，也体现了本医院和科室的整体医疗水平以及质量管理能力[8]。初步诊断主要是患者住院的原因和目的。对其应遵循三个选择原则，即选择对患者健康造成最严重的影响、对医疗资源消耗最多、住院时间最长。由于进入康复医学部的患者的主要目的是在一定程度上改善或恢复身体缺陷，这使得康复医学的主要诊断选项与其他学科不尽相同。本研究选取2018 年1月—2021年12月我院所有的康复科住院患者病案,共计441份，其中诊断缺陷122 份，错误选择后遗症为主要诊断51 份，占比41.80%，滥用术后诊断有40 份，占比32.79%，诊断名称不规范有22 份，占比18.03%，康复科住院患者进入康复部门的目的是改善其身体状况，恢复自身功能。同时，医生在撰写主要诊断时经常犯一些错误，例如缩写、简写、使用假名和其他不规则的诊断名称，因为他们对病历书写标准知之甚少[9]。由于一些临床医师未能完全理解后遗症的概念，易将主要诊断错误选择为后遗症。“术后”诊断是指在上一次住院期间进行了手术，诊断为“某种疾病的术后”只能在住院期间书写。但是，在实际的临床工作中，一些医生的概念并不明确，患者未被转移到康复医学部，或者只有在手术室进行相应的手术后，才在很小程度上被转移到康复医学部[10]。

在9 例缺陷责任主体为编码员的病案中，编码员主要负责诊断病历首页上的缺陷类型，编码知识不足，占7.38%。如果未仔细阅读病历，且与临床医生沟通较少，在工作中倾向于自相矛盾，导致编码不准确或错误的不仔细现象[11]。刘京宇等[12]的一项针对全国康复学科住院病案的调查研究显示，我国在康复学科病案首页主诊断的填写方面存在诸多问题，例如，不同医院对被检查疾病“骨折和运动损伤”的诊断差异很大，一些医院将骨折部位譬如髌骨、股骨骨折直接作为主诊断，有些医院则将各种损伤作为主诊断，导致在提取这些数据时无法准确识别数据，提取出现困难。不同医院对诊断和记录人工关节置换术缺乏统一的标准，譬如北京版“髋关节置换术后”使用IcD.10 代码，但此代码却不包括“膝关节置换术后”，导致编码混乱，难以提取。病历管理的相关研究表明[13]，加强病历首页的质量管理可以显著提高初诊和编码的准确性。我国康复医学常见病主要诊断和编码标准的统一[14]，可以保证HQMS 能够根据健康档案首页准确、自动提取康复医学质控指标数据，为实施康复质量控制指标监测和个体疾病质量控制奠定基础。

患者直接来源于康复科155 例，占比35.15%；来源于骨科113 例，占比25.62%；来源于神经内科77 例，占比17.46%；来源于神经外科51 例，占比11.56%；来源于重症医学科20例，占比4.54%；来源于其他科室25 例，占比5.67%。康复科作为医疗机构的重要组成部分，近年来取得了长足的进步和发展，受到患者和临床的重视。康复科的功能定位决定了康复医学科患者的创伤和神经系统疾病。由于身体功能障碍是主要原因，一些患者在其他临床科室接受急性治疗后需要转到康复科进行进一步的功能训练[15]。患者主要疾病诊断情况分析显示，康复治疗占比最高，为11.34%，其次为运动障碍，为9.30%，骨折术后占比8.16%，高血压疾病占比7.94%，踝关节骨折占比7.48%，膝关节置换占比6.12%，脑梗死后遗症占比5.90%，胫骨骨折占比5.67%，研究发现，骨科患者较多，骨科的疾病相对分散[16-17]，这可能与肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、疾病和损伤、中毒和外因的强随机性有关。医疗机构和健康促进机构可以加强健康教育，以减少此类疾病发生[18-19]。

针对以上问题，我们应：（1）加强临床医师及编码记录人员的业务培训。作为病历书写的重要组成部分，出院诊断填写能够集中体现患者本次住院的所有疾病[20]。对于医生来说，应避免错误地选择继发性疾病作为主要诊断，以及在康复医学中误用“术后”诊断，加强医师的医学责任心[21]。同时应按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）2016》制定的质量控制标准加强主要诊断的质量控制，并进行培训和评估[22]。（2）按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）2016》主要诊断填写要求，对诊断名称“康复医学部临床医生主要诊断和选择”进行规范，纠正非标准诊断术语[23]，疾病诊断名称的标准化得以逐步完善[24]。（3）沟通渠道畅通。如果国际疾病诊断或争议医疗程序中的外科手术分类记录不准确，编码人员和临床医生之间应加强沟通，以提高主要诊断选择的正确率。同时，组织员工学习国际疾病分类的临床知识，进行知识储备，丰富和巩固新的临床知识，积累医疗技术知识。医院应要求编码员对临床医务人员进行适当培训，并定期访问科室提供编码说明。其次，如果医务人员遇到无法编码的编码情况，或者计算机没有自动出现，应该及时联系编码器，帮助其编写或选择正确的代码[25]。

综上所述，要采取规范诊断、填写病历、加强信息技术支持等措施，有效提高病案首页主诊报告质量，统一康复科主诊编码标准，推进康复科医疗质量控制工作标准化、信息化、规范化管理。