可溶性血栓调节蛋白检测对慢性肾脏病患者心血管并发症的预测价值*

张黎蕾，宋广浩，夏茂(南京大学医学院附属鼓楼医院检验科，南京 210008)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、预后差等特点，并且随着肾功能不断恶化引发体内一系列并发症，其中心血管疾病是常见的并发症和死亡原因[1]。在我国，约56%透析患者死于心脑血管疾病[2]。中国慢性肾脏病研究队列(C-STRIDE)通过对3 168位CKD患者调查认为，CKD患者心血管并发症风险的前瞻性随访和评估是非常有必要的[3]。目前，CKD伴随心血管疾病的临床诊断和风险评估方法相对缺乏，影像学诊断方法并不能早期发现这种风险，因此，寻找CKD患者早期血管损伤的指标非常重要。血管内皮系统在心血管事件的发病机制中占重要地位[4]，当其受到炎症刺激及缺氧损伤时，会释放更多的细胞因子和炎症介质，如血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)，其可以水解形成可溶性血栓调节蛋白(sTM)释放到血液中，通过多途径、多机制调节机体凝血与抗凝的平衡。sTM是目前临床上广泛用以反映机体内皮细胞损伤的生物标志物[5]。本研究通过分析不同肾功能状态下sTM变化、sTM与CKD患者实验室参数的相关性、比较伴有或不伴有心血管并发症CKD患者sTM水平来探讨sTM检测对于CKD患者的临床价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年2月至2021年11月南京鼓楼医院肾脏科确诊的115例CKD患者作为研究对象，包括IgA肾病20例、膜性肾病16例、系膜增生8例、糖尿病肾病20例、高血压肾病4例、狼疮性肾炎3例及其他未明确病理诊断肾病44例。CKD纳入标准：符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中关于CKD诊断标准[6]。纳入研究的心血管并发症包括：高血压、冠心病、心功能不全、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，以上疾病均经过影像学辅助检查证实，临床确诊。排除临床资料不完整、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肝脏疾病、严重感染疾病、原发心血管疾病。本研究经医院伦理委员会批准(伦理编号：2022-360-03)并获患者知情同意。收集患者临床一般资料包括性别、年龄、有无心血管并发症。根据肾小球滤过率(eGFR)分为3组：肾功能正常组(eGFR>90 mL/min/1.73 m2)31例、肾功能不全组(eGFR 15～89 mL/min/1.73 m2)37例、肾功能衰竭组(eGFR<15 mL/min/1.73 m2)47例；3组研究对象性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2仪器与试剂 HISCL5000全自动化学发光免疫分析仪及配套sTM试剂、XE-5000全自动血细胞分析仪及配套Hb试剂(日本Sysmex公司)， Coulter AU5421全自动生化分析仪及配套尿液蛋白质试剂和血尿素、肌酐、清蛋白试剂(美国Beckman公司)。

1.3标本收集与检测 患者空腹采集静脉血2.7 mL于枸橼酸钠抗凝管，1 500×g离心15 min，提取血浆用于sTM测定；患者空腹采集静脉血2 mL于EDTA-K2抗凝管用于Hb测定；患者空腹采集静脉血3 mL于含有分离胶的真空管，1 500×g离心，提取血清用于测定尿素、肌酐、清蛋白水平；同时收集患者尿液用于24 h尿蛋白、尿肌酐测定。

1.4方法 采用化学发光免疫测定法检测sTM；采用十二烷基硫酸钠法测定Hb；采用邻苯三酚红比色法测定24 h尿蛋白；采用酶法测定肌酐；采用尿素酶UV法-氨去除法测定尿素；采用溴甲酚绿法测定清蛋白，用简化MDRD方程计算eGFR。按本室标准操作规程操作。

2 结果

2.13组研究对象的实验室指标结果及心血管并发症患病情况 见表1、2。肾功能正常组、肾功能不全组、肾功能衰竭组eGFR、Hb逐渐降低，尿蛋白/尿肌酐、血尿素、血肌酐、sTM逐渐升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。随着肾功能下降，CKD患者心血管相关并发症逐渐增多。在肾功能衰竭组，心血管并发症达100%，且通常伴随2种或2种以上的心血管并发症，其中主要以高血压3级为主。

表1 3组研究对象实验室指标结果

表2 不同肾功能下心血管并发症的患病情况

2.2sTM与CKD实验室参数的相关性分析 以sTM作为因变量，CKD相关参数作为自变量，进行多元线性回归分析，sTM水平与血肌酐、血尿素、尿蛋白/尿肌酐、24 h尿蛋白呈正相关(r分别0.778、0.646、0.395、0.362，P<0.001)，与eGFR、Hb、清蛋白呈负相关(r分别为-0.761、-0.600、-0.481，P<0.001)。

2.3ROC曲线分析sTM对CKD患者心血管疾病的预测价值 分别检测伴有或不伴有心血管并发症CKD患者sTM水平。115例中伴有心血管并发症患者76例，sTM水平为(13.28±5.69)IU/mL；不伴有心血管并发症39例，sTM水平为(30.41±12.33)IU/mL。用ROC曲线分析sTM对CKD患者心血管疾病的预测价值，ROC曲线下面积(AUCROC)为0.927(P<0.05)，当截断值为19.4 IU/mL时，敏感性为84.9%，特异性为90.5%。

3 讨论

本研究统计不同肾功能状态下心血管并发症患病情况发现，随着肾功能下降，CKD患者心血管并发症逐渐增多。在肾功能衰竭组，心血管并发症甚至达100%，而且经常同一患者伴随2种或2种以上心血管并发症，其中主要以3级高血压为主。这些心血管并发症极易导致不良心血管事件，是导致尿毒症透析患者死亡的主要原因之一。尸检显示，在CKD早期阶段，内皮细胞损伤已经很明显，随着肾功能下降，血管内皮钙化，逐渐出现如高血压极危型、冠心病、心绞痛、心肌梗死等心血管疾病，甚至发生心血管事件，增加死亡风险[7]。临床研究表明，早发现并预防性治疗能有效改善CKD患者发生心血管事件的风险[8]。

血管内皮细胞在维持血管稳定中起着重要作用，其功能障碍是动脉硬化的基础，参与了心血管疾病的发病机制[7]。TM作为一种广泛存在于血管内皮细胞表面的糖蛋白，当血管内皮受到炎症刺激及缺氧时，就会分泌和释放sTM来应对炎症因子和内皮损伤，目前被认为是评价血管内皮功能损伤的金标准[9]，已经广泛应用于血栓、微血管病变、肿瘤等临床研究。TM主要由5个结构域组成，包括有抗炎作用的N-端凝集素样结构域、有凝血和纤溶作用的表皮生长因子样重复序列、富含丝氨酸苏氨酸区域及跨膜结构域和胞质结构域[10]。其与凝血酶结合后可降低凝血酶的活性，同时激活蛋白C，在血管内皮细胞表面发挥抗凝作用，此外TM还发挥着保护内皮细胞功能的作用，能减轻炎症和免疫过程中产生的细胞因子作用。

本研究通过检测3组不同肾功能状态下CKD患者sTM指标，发现随着肾功能损伤加重，sTM逐渐升高；伴有心血管并发症CKD患者sTM显著高于不伴有心血管并发症患者；可能原因是内皮细胞持续损伤，使得保护血管的sTM持续性分泌[11]。为了探讨sTM与肾功能关系，将sTM 与临床判断CKD病情常用指标包括eGFR、24h尿蛋白、尿蛋白/尿肌酐、血尿素、血肌酐进行相关性分析，发现sTM水平与血肌酐、血尿素有较好的正相关，与eGFR、Hb有较好的负相关，提示sTM与CKD患者的病情也存在相关性，随着病情加重逐渐升高。Batko等[11]在研究内皮损伤与终末期肾病炎症的关系中曾报道sTM与血清肌酐呈正相关，与本文的结果较为一致。用ROC曲线分析sTM对CKD患者伴发心血管疾病的预测价值，当截断值为19.4 IU/mL时，敏感性为84.9%，特异性为90.5%，有较高的预测价值。鉴于目前CKD患者伴发心血管疾病缺乏有效的早期临床诊断和风险评估工具，且sTM检测结果简单易得，本研究认为sTM可以作为预测CKD患者心血管并发症的参考项目。