耳念珠菌致血流感染1例

杨明明，段学光，张省委，吴连辉，韩静，张潘(北京中医药大学东方医院检验科，北京 100078)

耳念珠菌(Candidaauris)2009年首次在日本发现[1]，国外曾出现难以控制的爆发[2-4],而后该菌逐渐受到关注。中国内地最先由北京大学王辉教授团队于 2018年报道该菌[5]。目前，我国公开报道的耳念珠菌感染病例已达25例[6]。我院于近期首次检出1例耳念珠菌，现报道如下。

1 病历资料

患者男，80岁，7年前于外院诊断肾性贫血，间断人促红细胞生成素升红治疗，此后血肌酐逐渐升高。2022年1月5日由外院转入北京中医药大学东方医院。体格检查：T 36.3 ℃，P 90次/分钟，R 20次/分钟，BP 126/64 mmHg。实验室检查：白细胞4.41×109/L，中性粒细胞比例66.4%，淋巴细胞比例24.4%，红细胞1.87×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板42×109/L，降钙素原0.931 ng/mL，C反应蛋白59.7 mg/L，血肌酐467 μmol/L。中医诊断：慢肾衰，脾肾亏虚，浊毒内蕴症。西医诊断：慢性肾功能不全，慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性骨病，浆细胞肿瘤，药物性肝炎，消化道出血，重症感染，心力衰竭。1月6日，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服氟康唑，透析。1月7日血清G、GM试验结果阴性。1月8日，便潜血阳性，输注血小板帮助止血。1月9日发热，最高38.2 ℃，怕冷，患者躁动不安，完善头颅CT示腔隙性脑梗死，降钙素原及C反应蛋白持续升高，血常规检查无明显变化。1月11日乏力、发热，最高38.9 ℃，血培养约34 h后报阳，经鉴定为耳念珠菌。1月14日，肿瘤终末期状态诱发消化道出血，循环、呼吸功能难以为继，最终病情进展，临床死亡。

2 微生物学检查

2.1血培养结果及真菌形态 1月11日晚抽取一套血培养送检，采用BacT-ALERT_3D 120全自动血培养仪(法国生物梅里埃公司)进行检测，34 h 48 min后需氧瓶阳性报警。革兰染色(珠海贝索公司)涂片镜检，镜下可见细长型真菌孢子，形态不典型，电话通知值班医生初步染色结果并记录，而后接种血平板、中国蓝平板及沙氏平板(赛默飞世尔公司)。35 ℃、5%CO2培养箱培养48 h后，沙氏培养基上呈奶油色光滑菌落，革兰染色镜下孢子呈长圆形。转种B型念珠菌显色平板(安图生物公司)，48 h后念珠菌显色平板上呈现粉紫色光滑菌落，革兰染色镜下孢子呈卵圆形，见图1。

注：A，沙氏培养基培养48 h后菌落形态；B，沙氏培养基菌落涂片革兰染色(×1 000)；C，显色培养基培养48 h后菌落形态； D，显色培养基菌落涂片革兰染色(×1 000)。图1 耳念珠菌菌落及镜下形态

2.2菌种鉴定

2.2.1真菌鉴定 使用Vitek 2 Compact全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司)，系统版本为Release version 8.01，YST真菌鉴定卡鉴定为耳念珠菌,鉴定率98%。

2.2.2质谱鉴定 Vitek MS全自动微生物质谱检测仪(法国生物梅里埃公司)，系统版本为MS IVD 3.2(IVD)，鉴定结果为耳念珠菌，置信度99%。

2.2.3分子生物学鉴定 使用CTAB法进行提取菌株DNA。根据ITS通用引物设计引物序列：ITS1，5′-TCCGTAGGTGAAC

CTGCGG-3′；ITS4，5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′，由北京睿博兴科生物技术公司完成引物合成和基因测序。对PCR产物进行乙醇沉淀纯化，反应体系：15 μL 2×PCR mix，2 μL DNA模板，10 mmol/L上、下游引物各1 μL，ddH2O补充至总体积30 μL。反应参数为：94 ℃ 5 min；94 ℃ 30 s，50 ℃ 30 s，72 ℃ 1 min，35个循环；72 ℃ 7 min。配制20 g/L琼脂糖凝胶，进行PCR产物纯化，然后应用ABI 3730XL测序仪进行测序。基因扩增可见约500 bp大小的单一清晰目的条带，测序结果经Blast比对显示，与耳念珠菌序列[Candida] auris(NR_154998.1)相似度为98.34%。

2.3药敏试验 目前尚未建立关于耳念珠菌的最低抑菌浓度(MIC)折点，其药物敏感性试验的研究目前还是依据和参考美国临床和实验室标准化协会(CLSI)其他相近念珠菌属的推荐文件，如M60和相关专家共识所推荐的药物折点。本次药敏试验均参考此标准，使用YeastOneY010型真菌药敏96孔板(赛默飞世尔公司)进行药敏试验，结果显示对氟康唑、卡泊芬净及两性霉素B耐药，见表1。

表1 真菌药敏结果

3 讨论

本株耳念珠菌是由血培养标本中检出的，这与目前报道的耳念珠菌疾病谱中血流感染为主要的感染类型(占40%～100%)相吻合[7]。国外资料显示几乎所有分离株都对氟康唑高度耐药，一半以上的耳念珠菌株对伏立康唑耐药，三分之一对两性霉素B耐药(MIC≥2 μg/mL)，少数对棘白菌素类耐药[8]。目前，国内尚未报道多重耐药的耳念珠菌[9]，而我院发现的本株耳念珠菌对3类抗真菌药物均显示出耐药，应引起高度重视。

本例患者基础疾病严重且复杂，转入我院时已有疑似感染症状，抗感染治疗持续未停。患者入院后4 d即有发热症状，未抽取血培养，2 d后体温持续升高后才进行血培养，说明临床医生对血培养的重视度不够。血流感染是一种严重的全身感染性疾病，而血培养是检测菌血症和真菌血症最简单、最准确和最常用的方法，本病例血培养抽取延误，导致患者死亡后才得到血培养结果。当然，临床患者已经患有其他严重疾病，所以耳念珠菌感染的症状可能不明显，并且症状差异很大，因此对感染症状很难辨认，需要进行实验室检查。该患者存在其他多种基础疾病，这也进一步增加了患者死亡风险。本例病例最终死于其基础疾病的并发症，和其他文献报告的病例相似，是多因素的临床结局[10]。

本例耳念珠菌在不同培养基上形态分别为长圆形和卵圆形酵母孢子，与文献一致[6]，形态学无特征性。念珠菌显色培养基为粉紫色，易与光滑念珠菌相混淆，显色培养基无法作最终鉴别。本病例血培养直接涂片为酵母样真菌孢子，在血平板、中国蓝平板及沙氏培养基上生长良好，纯培养物经Vitek 2 Compact及Vitek MS鉴定均为耳念珠菌，与基因测序结果完全一致，两台仪器及配套软件均为较高配置，为快速准确向临床报告提供了有利条件。正确鉴定要求人员意识到位、经验充足，质控在控，结果有可信性、重复性、可比性[6]，也需要先进的仪器及配套设施，这些都是其鉴定的难点。检验人员一旦发现要马上报备院级感染部门，采取必要的隔离防控措施及预防传播预案[11]。

引发耳念珠菌感染的外部相关危险因素包括内置导管、侵入性医疗操作等。总体来说，长期住院，特别是入住重症监护室(ICU)的患者，体内置入中心静脉导管、导尿管等医疗器具的患者，或接受过广谱抗菌药物或抗真菌药物治疗、肠外营养、腹部手术及免疫抑制剂等人群感染耳念珠菌的风险较高[5，11]。检验人员要做好临床沟通工作，加强临床医生对血培养的认识及重视度，提高血培养送检率，早发现早治疗，尤其是耳念珠菌这种少见菌。