全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的护理措施及应用效果观察

丁晓丽

(东港市中心医院骨一科，辽宁 东港 118300)

股骨颈骨折是骨科的多发病，多见于老年人群[1-2]。手术是主要治疗方法，而针对老年患者，近年来全髋关节置换术逐渐成为首选治疗方法[3-4]，该术式能有效改善患者的髋部功能。但是老年人因股骨颈的解剖结构和生理等方面的特点，在骨折发生后髋部功能恢复较慢，且容易出现一些骨折不愈合等问题，甚至发生股骨头缺血性坏死、关节僵硬等严重并发症。还有一些患者因术后的长期卧床诱发肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮等并发症，严重影响患者的生活质量。且髋关节置换术的创伤大，而老年人多合并基础疾病，对手术的耐受力较低，因此加强围术期的护理干预十分重要。为进一步减轻手术对老年患者带来的应激反应，利于术后早日康复，我科特制定围术期综合性护理方案，现选取130例患者进行对照分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：在我院骨科2018年1月-2020年1月收诊的老年股骨颈骨折患者中选出130例为对象，以随机数字表法分组，对照组有65例，其中男30例，女35例，年龄65-78岁，平均为(70.3±3.2)岁；Gardon分型：Ⅲ型43例，Ⅳ型22例。观察组有65例，其中男32例，女33例，年龄66-79岁，平均为(70.5±3.4)岁；Gardon分型：Ⅲ型40例，Ⅳ型25例。2组的一般资料比较差异无统计学意义，P>0.05。(1)入选标准：①经临床检查为股骨颈骨折，新鲜骨折；②有全髋关节置换术指征；③年龄≥65岁；④无严重合并症；⑤术前生活质量和自理能力良好；⑥患者及家属知情同意。(2)排除标准：①合并意识昏迷、精神障碍的患者；②病理性骨折、陈旧性骨折患者；③另一侧既往有股骨头置换或内固定术史的患者；④合并严重高血压、糖尿病等疾病的患者。

2 方法：本研究130例患者均由同一组医师开展全髋关节置换术，对照组患者给予常规围术期护理干预，主要措施有术前准备、心理护理、镇痛护理、健康宣教、并发症处理、生活指导、早期康复锻炼等。观察组患者给予综合性护理，主要措施有：(1)针对性的心理干预。患者入院初期，责任护士热情迎接患者，并简单介绍病区的环境、病房的设备、家属陪护的制度等，帮助患者了解治疗过程，舒缓患者因突发骨折、陌生环境等引起的负性情绪。在住院期间，护理人员开展各项护理服务时始终保持微笑，耐心细致的为患者服务，耐心倾听患者的心理诉求和身体不适，对于有心理诉求的，给予个体化的心理疏导，如了解患者的兴趣爱好，鼓励患者可通过听喜欢的戏曲、音乐，看喜欢的电影、电视节目或是进行深呼吸训练、冥想训练等方式来移情，减轻心理上的不适感；对于身体不适的，给予对症支持护理。每天对患者的心理状态进行1次综合评估，并善于使用音乐疗法、家属亲情关怀、肌肉放松训练、深呼吸训练等方法宣泄不良情绪。另外，结合每一位患者的身体素质和病情等，引导患者和家属设定合适的康复目标，以免术后康复效果低于期望值而产生沮丧、不耐烦等情绪。(2)综合性的健康教育。患者入院后护理人员对其健康认知水平、文化程度、理解能力进行一个综合评估，在术前开展床边一对一口头健康宣教，给患者发放健康手册，其健康教育的内容主要有骨折的病因、临床表现以及全髋关节置换术的相关知识；术后待患者麻醉清醒后，以床边口头宣教、健康讲座、病友座谈会等方式为主，开展术后康复锻炼、生活注意事项、饮食原则等方面知识的宣教。同时术前术后定期评测患者的健康知识掌握程度，适当给予一对一的查漏补缺，纠正错误思想观念。(3)术前的康复锻炼。一般在患者入院后第2天即可开始术前的康复锻炼，主要包括上肢运动、肺功能锻炼、下肢运动和其他运动。上肢运动包括握拳训练、屈肘训练、抬臂训练和扩胸训练；肺功能锻炼主要包括咳痰训练、有效咳嗽训练、深呼吸训练、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练和通过牵引床的吊环进行引体向上训练；下肢运动包括踝泵训练、股四头肌收缩训练、臀周肌肉训练和抬臀训练；其他运动主要为术前指导患者使用便盆，使用助行器和拐杖等。术前由病房的责任护士在床边耐心指导患者的康复锻炼，并评估康复锻炼效果，及时给予鼓励和肯定，增强患者康复锻炼的自信心；若患者身体素质较差，可适当减少康复锻炼的强度和量。(4)术后体位护理。患者手术结束送回病房后，使用专用的软枕置于患肢小腿处，注意适当抬高患肢。术后6小时内，保持患肢外旋15°，并时刻保持中立位，这有利于预防髋关节脱落现象发生；同时护理人员定时给患者更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液等异常情况，及时对症处理。(5)局部冰敷。在患者的患髋前外侧、外侧和后外侧皮肤处分别垫1层毛巾后，然后将自制的3个软冰袋置于缝制的3腔棉布袋内，使冰袋呈弧形置于患髋前外侧、外侧和后外侧，然后将系带系于对侧固定。在术后24小时内持续冰敷，术后第2天开始改为间断性冰敷，每冰敷4小时间歇1小时，至少冰敷72小时。可根据患者的局部出血、引流量和肿胀等情况确定冰敷的时间。同时冰敷时注意观察周围皮肤状况，以免发生冻伤情况。(6)术后早期功能锻炼。手术结束当天，叮嘱患者保持平卧位，头部偏向一侧，每2小时协助患者翻身，下肢外翻，于两腿之间放软枕，叮嘱家属给患者进行腿部肌肉按摩，增进腿部的血液循环。麻醉清醒后即可开始功能锻炼，首先进行床上的膝、踝关节被动训练和上肢外展伸屈训练。术后1天指导患者进行髋关节活动，四头肌肌力收缩训练，预防肌肉萎缩。术后2天保持肢体外展中立位，进行腿部关节肌肉的主动训练。术后3-5天进行患肢肌力训练，并适当进行屈髋训练，术后6天开始应用助行器辅助进行行走训练；术后1-2周开始如厕、洗漱等日常生活自理训练，术后3-6周开始扶拐训练，术后7-8周负重训练和上下楼梯训练。(7)并发症预防护理。①下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防。患者入院后进行血栓风险的评估，对于血栓高危患者采取必要的健康宣教，叮嘱患者戒烟、控制体质量；术后除常规下肢加压泵和药物预防外，动态监测患侧肢体临床指标的变化，并督促患者早期在床上进行肌肉收缩训练，待身体条件允许后尽快下床活动，加速下肢的血液循环，预防DVT发生。②压疮。保持病房床铺的平整、清洁、干燥，在肢体制动时，翻身时血浆患者的髋关节和患肢整个托起呈轴样翻身，以解除局部受压；每2小时给患者抬高臀部1次；同时要求家属给患者按摩骨突部位，按压局部受压部位，加速局部血液循环，预防压疮形成。③肺部感染的预防。术后第1天开始床边指导患者进行肺功能锻炼，可参照术前的肺功能锻炼方法，指导患者深呼吸、有效咳嗽训练等；若支气管痰液无法自行咳出，必要时给患者使用雾化吸痰，以保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎的发生。④髋关节脱位的预防护理。术后送患者回病房时，耐心指导病房护士正确搬运患者，托住患侧髋部和下肢，保持患侧髋部的稳定性，将患者平放在病床上，并在大腿间放置T型软枕，避免患侧髋关节的内收内旋，预防髋关节脱位。必要时给患肢进行皮牵引或穿丁字鞋。术后功能锻炼时注意避免髋关节脱位。患者出院前，指导患者3个月内避免侧卧，术后6-8周患肢可逐渐负重，但应避免外力撞击和持续的剧烈运动；在上楼梯时应健侧先上，拐杖随后或是同时跟进；下楼梯时应拐杖先下，患肢随后，健侧肢体最后，屈髋角度避免超过90°。术后6个月内禁止下蹲、翘腿、盘腿坐、坐矮凳等，髋关节不得深屈、内收、外旋，以免髋关节脱位。(8)个体化的饮食营养干预。老年患者多伴有胃肠道功能减弱的情况，在术后饮食上注意少食多餐，多食用高钙、易消化的食物，多吃当季的新鲜蔬菜水果，预防便秘的发生，同时补充营养。可适当根据患者的饮食喜好调整膳食方案。(9)镇痛护理。在术后5天内每天询问患者的疼痛情况，并做好记录，包括疼痛类型、发生时间、发生部位、疼痛强度、持续时间、对睡眠状况的影响等。按照三阶梯镇痛原则对患者进行个体化的镇痛护理，疼痛程度轻微的患者给予非药物镇痛，指导患者深呼吸、听音乐、看电视等，要求家属给予情感关怀，多与患者沟通，转移注意力，缓解疼痛感，并及时调整体位，预防受压引起的疼痛感；对于轻中度疼痛的患者以药物镇痛和非药物镇痛方法相结合方式，并做好用药健康宣教，消除患者对药物成瘾性的担忧，合理用药。

3 观察指标：(1)观察2组的术后并发症发生率：主要包括切口感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等。(2)术后康复指标：记录2组患者的术后首次下床活动时间、术后住院时间、髋关节功能评分(术前、术后1个月采用Harris量表评测，满分100分)和疼痛评分(于术后6小时、术后24小时、术后48小时分别采用NRS量表评测患者的疼痛程度，得分为0-10分，得分越高疼痛程度越重)。

5 结果

5.1 2组的术后并发症发生率比较：观察组的术后并发症发生率低于对照组，P<0.05。见表1。

表1 2组术后并发症发生率对比(n,%)

5.2 2组术后康复指标比较：观察组的首次下床活动时间和术后住院时间均短于对照组，P<0.05；且观察组术后1个月的Harris评分高于对照组，P<0.05；术后6小时2组的NRS疼痛评分差异无统计学意义，P>0.05，术后24小时和48小时的NRS疼痛评分比较，观察组低于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组的术后康复指标对比

讨 论

股骨颈骨折指股骨头下到股骨颈基底部的骨折，是老年人常见的一种骨折类型，是髋部常见损伤，是影响老年人生活状态和生活质量的主要问题之一。老年人群股骨颈骨折的病因很多，而骨质疏松症是最关键的因素。我国65岁以上的老年人群中，约有一半人群患有骨质疏松症，其以骨量减少、骨微结构退化为主要特征，导致骨的脆性增加，更易于骨折。当老年人股骨颈骨折后，因老年人股骨颈的解剖结构和生理特征的特殊性，在骨折后髋部功能恢复差，严重时还会出现股骨头缺血坏死、关节僵硬等严重并发症，因此选择合适的治疗方法，并采取有效的措施改善预后是关键。全髋关节置换术是近些年来在临床上得到推广应用的一种术式，目前已在老年股骨颈骨折治疗中得到推广应用，逐渐取代内固定术。该术式能促进髋关节功能重建，改善患者的行走功能，提高生活自理能力。但是由于该手术对患者造成较大创伤，术后易出现多种并发症，且患者年龄大，对手术和麻醉的耐受力低，因此，加强围术期的护理干预有重要临床意义[5-6]。

综合性护理是基于以患者为中心、整体理念等思想而发展起来的一种现代化护理模式，其特点是具有连续性和全面性的特点，强调结合患者的多方面情况制定全方位的护理计划，考虑到患者的各方面护理需求，从而提高护理质量，促进患者康复[7-8]。我院结合老年股骨颈骨折患者实施全髋关节置换术的个体化特点和临床护理需求，制定综合性护理方案，从患者入院后立即开展护理服务，将护理服务贯穿患者住院治疗的各个重点环节，针对老年股骨颈骨折患者的特殊体质和全髋关节置换术的特点，制定全面的护理计划。笔者认为，与传统的护理措施相比，综合性护理方案主要有如下几个优势：(1)强化了对患者的心理护理，将心理护理渗透到患者住院的全程，在治疗的不同阶段开展不同的心理干预，促进患者负性情绪宣泄，时刻保持良好的心态接受治疗，进而有利于患者早日康复。(2)术前康复锻炼。传统的护理一般在术前进行单纯的功能锻炼知识讲解，在术后开展功能锻炼。而本院在患者术前即开始康复锻炼，通过术前的全方位康复锻炼来使老年患者的整体功能得到优化，提高患者对手术的耐受力，也使术后康复更快。如术前的上下肢运动锻炼、肺功能锻炼等，能达到改善心肺功能的效果，提高患者对手术的耐受力，促进手术的顺利进行和术后康复[9-10]。(3)重视术后局部冰敷。本院对患者术后给予72小时的局部冰敷，术后患侧髋关节局部切口可能发生血肿而致周围组织纤维化，加剧术后康复锻炼的痛苦；而且关节周围也伴有不同程度的水肿，降低了关节活动度，影响患者的康复锻炼依从性。而局部冰敷则能减少切口及周围组织的出血、肿胀，并有利于辅助镇痛，减轻患者的疼痛感，提高患者康复锻炼的依从性。(4)强化术后早期的功能锻炼。综合性护理注重对患者术后早期功能锻炼，要求患者尽早下床活动，避免长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮等并发症的发生；而且早期循序渐进的功能锻炼也有利于髋关节功能恢复，提高患者的生活质量。术后功能锻炼中根据患者的病情和耐受程度做出适当的调整，循序渐进的开始，逐步改善肢体运动功能，减少多种并发症发生。(5)通过三阶梯的镇痛护理有效减轻患者术后疼痛程度，减轻患者因剧烈疼痛引起的焦虑烦躁等情绪，也有利于提高患者术后康复锻炼的依从性，达到预期的康复锻炼效果。(6)综合性护理方案注重并发症的预防护理，针对老年全髋关节置换术患者术后常见的压疮、下肢深静脉血栓形成、髋关节脱落等并发症，分析并发症发生的原因，并在围术期采取针对性的预防护理措施，有效降低患者的术后并发症发生率，促进术后康复[11]。本次研究结果显示：观察组患者的术后并发症发生率低于对照组，P<0.05；且观察组术后首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，P<0.05；综合性护理方案的应用有利于减轻老年股骨颈骨折患者的手术创伤，促进患者术后早日康复。观察组术后1个月的Harris评分高于对照组，P<0.05；且在术后24小时、48小时的NRS疼痛评分比较，观察组低于对照组，P<0.05；综合性护理方案中强化了对患者的镇痛护理，减轻患者术后的疼痛程度，进而间接提高患者康复锻炼的依从性，促进髋关节功能恢复。

综上所述，行全髋关节置换术治疗的老年股骨颈骨折患者在围术期应用综合性护理方案的效果肯定，有助于减少术后并发症发生，减轻术后疼痛感，缩短术后康复期，有利于重建髋关节功能，值得推广。