高位胫骨截骨术治疗膝骨性关节炎的疗效及对关节液中炎性因子的影响

白阿朋

(山东省单县东大医院，山东 单县 274300)

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是慢性非传染性疾病之一[1]，病理变化包括膝关节周围骨质的增生、软骨破坏、退变、软骨下骨囊变、骨赘形成、硬化及滑膜炎症，可引起膝盖红肿，膝部酸痛不适等[2]。进入21世纪，随着我国老年人口数量的增加，肥胖人群的构成比例加大，KOA的发病人数逐年增加。目前KOA的治疗方法分为保守治疗和手术治疗2种。保守治疗方法主要药物、针灸、推拿等，一般针对早期KOA患者。对于中晚期KOA患者多采用手术治疗。近年来，保膝理念及保膝手术的出现成为临床研究的热点[3]。目前暂时有腓骨截骨术与胫骨高位截骨术2种保膝手术，有关研究表明2种手术方式对膝关节内侧间室骨性关节炎都均具有良好的效果[4]。但由于腓骨截骨对下肢长度有影响、损伤神经的风险，况且手术复杂、操作难度高，所以目前大多数采用胫骨高位截骨[5]，但术后患者关节液中的炎性因子水平变化尚不明确，为此，本研究对高位截骨术治疗前、后KOA患者的疗效及关节液中炎性因子水平变化进行观察，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2019年1月-2020年12月行高位截骨术的KOA患者31例作为观察组，年龄42-66岁；31例体外冲击波治疗的患者作为对照组，年龄42-65岁。2组患者年龄、性别、病程、体质指数、病变部位、Holden 分级构成等差异，均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医学伦理委员会批准。(1)纳入标准：①符合2007年《骨关节炎诊治指南》中KOA诊断标准，单膝病变者；②X线检查内侧间室关节软骨退变 Holden 分级Ⅰ-Ⅱ级，体质指数<30kg/cm2，膝关节活动度≥90°，胫骨内翻畸形>5°，膝关节屈曲挛缩<10°；③最近3个月内未使用其他治疗，能够耐受麻醉和手术，知情同意治疗方法并签署知情同意书。(2)排除标准：①患有梅毒性神经病、代谢性骨病等影响关节功能的疾病患者；②患有心血管、内分泌等系统疾病，恶性肿瘤患者；③伴有膝关节感染，或膝关节局部有伤口，风湿以及类风湿性关节炎患者；④重度骨质疏松，或有严重膝关节内外翻崎形者；⑤膝关节液过少不能满足检测所需者。

表1 2组患者一般资料比较

2 方法

2.1 对照组方法:设备为MASTERPULS MP100体外冲击波治疗仪(瑞士STORZ公司)。将患侧膝关节局部压痛点、被动牵拉时韧带痛点、屈伸活动关节的痛点作为体外冲击冲击点，设置冲击频率为10Hz，每个冲击点冲击2000次。治疗结束后患膝部注射玻璃酸钠注射液，1次/w，共治疗5次。观察组方法：患者均采用硬膜外麻醉。(1)手术入路与切口:于胫骨内侧做一弧形切口，向远端拉开鹅掌肌腱，显露腓骨头、股二头肌腱、腓侧副韧带、髂胫束，插入剥离子于胫骨后缘将胫骨抬起，暴露胫骨后嵴。(2)定位：将l枚克氏针插入胫骨髁处作为标志，C臂X线机透视见克氏针平面与胫骨平台平面平行，确定近端截骨线距离胫骨平台以远2 cm。根据C 臂机透视及术前精确计算确定远端截骨线的位置。(3)截骨:拉钩保护胫骨后方组织，紧贴克氏针下方用电锯在胫骨结节后方大约为1.5cm 处，与横断面成 110°角行冠状面截骨。锤入截骨骨凿然后逐步缓慢打开截骨区，插入 Tomfix 撑开器，仔细观察下肢力线至平衡，逐渐调节角度至目标角度，再次C 臂X线机透视位置满意后，截骨处用骨撑开钳固定并植入楔形骨块，将 AO 接骨板置入并拧入螺钉后，反复冲洗伤口，放置引流管并逐层关闭切口。

3 观察指标:(1)采用膝关节学会评分系统(KSS)评价膝关节功能，采用视觉模拟(VAS)评价膝关节疼痛程度；(2)术前、术后6个月行膝关节穿刺术抽取关节液1ml,离心后收取上清液，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量；(3)观察组术前、术后6个月行X线摄片，测量股胫角、髌骨适合角、胫骨平台后倾角、髌骨倾斜角、外侧髌骨角。

5 结果

5.1 2组患者疗效对比：2组治疗前KSS、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后6个月KSS评分高于治疗前，VAS评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后6个月KSS评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者治疗前、治疗后6个月KSS、VAS评分比较

5.2 2组患者炎性因子比较：2组治疗前关节液IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后6个月关节液IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平均低于治疗前，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 KOA患者治疗前、治疗后6个月炎性因子水平变化比较

5.3 观察组患者术前、术后相关指标比较：观察组术后6个月股胫角、胫骨平台后倾角、髌骨倾斜角、外侧髌骨角均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月髌骨适合角与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 观察组患者术前、术后相关指标比较

讨 论

目前临床治疗KOA目的是改善关节功能、矫正崎形、缓解疼痛，提高患者的生活质量。全膝关节置换术是治疗KOA的成熟技术[6]，可明显有效地改善临床症状及膝关节功能，近远期疗效显著，是治疗KOA的主要方法之一，但全膝关节置换术创伤大、出血多，手术时间长、手术难度大、费用昂贵，术后康复过程缓慢，目前主要适用于 Holden 分级Ⅲ级及以上患者[7]。体外冲击波是一种物理治疗方法，诸多临床研究证明，低能量的体外冲击波可改善KOA患者软骨代谢，改善关节功能，缓解患者疼痛，延缓膝关节的退变，具有重塑软骨下骨与修复软骨的作用，是保守治疗较有效的方法。但却无法处理退变的半月板及关节腔内的游离体和炎性滑膜。近年来研究发现，KOA的发生与膝关节力学改变有密切关系[8]。近年来提出的“不均匀沉降”理论认为膝关节内侧间室承受的负荷明显大于外侧间室，内侧间室负荷过大，作用于胫骨平台造成骨小梁微骨折致胫骨平台沉降[9]，再加之外侧腓骨的支撑，使胫骨平台不均匀沉降，是导致 KOA发生的重要原因。Adouni[10]等研究显示，膝关节内收角度对膝关节内外侧间室的接触负荷有明显的影响。保膝治疗方法是以膝关节生物力学及“不均匀沉降”为理论基础，通过胫骨高位截骨术恢复下肢正常力线，改变膝关节生物力学特性，从根本上改善膝关节的症状，以达到治疗的目的[11]。本研究结果显示，观察组治疗后6个月KSS评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义。说明手术可有效持久的改善KOA患者的临床症状，缓解疼痛。

KOA主要的病理基础是膝关节的退行性改变，病因与关节内炎性因子水平升高导致关节滑膜、软骨损伤，修复平衡被打破所致[12]。IL-6、IL-8是主要的炎性因子，关节液中IL-6、IL-8水平高低可反映KOA的严重程度。IL-1β、TNF-α也是炎性因子之一，正常情况在关节液中含量极低，但在KOA患者关节液中的含量增高，有研究认为其是促进细胞外基质降解和软骨细胞调凋亡最关键的始动因子，在KOA的发生发展中起着重要的作用[13]。本研究结果显示，观察组治疗后6个月关节液IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平均低于治疗前，且低于对照组，差异均有统计学意义。而对照组治疗后6个月关节液IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β水平较治疗前无明显变化，说明手术可有效持久地降低KOA患者关节液中炎性因子的含量。在高位截骨术中需撑开内侧胫骨矫正内翻畸形、纠正下肢力线、改变膝关节的生物力学环境，但撑开内侧胫骨会在一定程度上改变胫骨平台位置，对股胫角、胫骨平台后倾角等产生一定的影响，多数研究结果显示，胫骨高位截骨会增大胫骨平台后倾角[14-15]。本研究中观察组术后6个月股胫角、胫骨平台后倾角、髌骨倾斜角、外侧髌骨角均低于术前，差异均有统计学意义。说明胫骨高位截骨术在纠正膝关节内翻畸形的同时，对髌骨的位置也造成了不同程度地影响，使髌骨出现一定的扭转，提示可通过手术技术调整减小对胫骨平台后倾角度变化的影响。另外国外有研究显示，高位截骨术后髌骨适合角和髌骨外侧移位程度变化小[16]。本研究结果显示，术后6个月髌骨适合角与术前比较差异无统计学意义，说明高位截骨不影响髌股关节的适合度，与国外相关研究相符。

综上所述，本研究结果显示，高位截骨术治疗KOA可有效持久改善临床症状，降低关节液中炎性因子水平。但样本量较少，随访时间短，其效果的持续性及中远期疗效有待进一步随访，降低关节液中炎症因子水平的机制尚不明确，有待进一步探讨。