类风湿关节炎指伸肌腱自发性断裂超声与MRI对比研究

李 静 冯德喜 梁丹艳 红 华(通讯作者) 刘 倩

( 内蒙古自治区人民医院超声医学科 ， 内蒙古 呼和浩特 010017 )

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以反复发生的慢性滑膜炎为主要病变的自身免疫性疾病，其破坏性巨大，且反复发生，手部是最常见的病变部位[1-2]。在日常的临床工作中，我们发现一部分RA患者同时合并指伸肌腱的断裂，且这种断裂往往无明确外伤史，与类风湿关节炎自身病变造成的手指背伸困难不易鉴别。磁共振成像(Magnetic resonance imaging ，MRI)对肌腱有较好的分辨率，能较好的辨别肌腱的断裂程度和位置[3]。近年来超声在肌腱病变诊断中的作用逐渐被认可[4-5]。本研究回顾性分析肌腱自发性断裂的RA患者，对比分析高频超声和MRI对类风湿关节炎肌腱自发性断裂的诊断价值，旨在为临床提供更便捷准确的诊断依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2015 年1 月-2020 年10 月经手术确诊为类风湿性关节炎指伸肌腱断裂患者16 例，术前行超声及MRI检查。其中男性5 例，女性11 例，年龄38-71 岁，平均为(61.2±13.6)岁，病程4-35 年，平均为(13.1±8.0)年。选取同期患有RA患者27 例，其中男性9 例，女性18 例，年龄27-82 岁，平均为(54.1±13.6)岁，病程3-30 年，平均为(12.2±8.2)年。(1)入选标准：①确诊类风湿性关节炎，临床检查有手指背伸困难；②所有患者有完整的手术记录及病历资料；(2)排除标准：外伤史、重体力劳动者。

2 方法

2.1 超声检查方法：选用荷兰PHILIPS公司 EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，频率8-18MHz的线阵探头、美国GE公司 Logic-9彩色多普勒超声诊断仪，频率7.5-10MHz的线阵探头。患者坐位，手平放于检查床，观察记录各肌腱断裂的部位和程度。分别记录滑膜增生部位和厚度、评判滑膜血流信号的分级及肌腱炎症情况、观察有无骨质破坏。以上操作均由3 名5 年以上工作经验的超声科医师共同评判完成。每个切面测量3 次，取平均值。2组受试者经由2 名风湿免疫科副主任医师判断是否有关节活动障碍及关节畸形，共同讨论决定。评估标准：滑膜血流分级及骨质破坏程度参照Marcin Szkudlarek评估RA的超声半定量评分法，分为0-3级[6]。

2.2 MRI检查方法：选用美国GE公司MR扫描仪，型号GE 3.0T discovey 750W，线圈首选为GP-Flex S，若手尺寸过大，可选取中号GP-Flex-M软线圈。体位：患者俯卧位，被检手臂置于头侧，掌心向下，伸直被检关节，线圈包绕受检关节，绑带固定。成像参数见表1。

表1 成像参数

4 结果

4.1 2组患者一般情况比较:肌腱断裂组与未断裂组患者的年龄、病史、性别、关节畸形及优势手的比较无统计学差异，2组患者一般情况均衡可比。见表2。

表2 患者一般情况对比

4.2 高频超声与MRI对自发性肌腱断裂诊断率比较：以术中所见肌腱断裂情况为金标准，高频超声诊断肌腱断裂符合率为96.1%，MRI诊断符合率为97.4%，2种影像学方法相比诊断价值无统计学差异(Z=0.927，P=0.354)。AUC分别为0.945(0.868-0.984) 及0.968(0.912-1.000)，高频超声及MRI诊断准确性较高。2种诊断方法的特异度、灵敏度相当，见图1及表2。

图1 ROC曲线图

表2 超声与MRI诊断的ROC曲线分析

4.3 2组患者滑膜厚度、血流分级、骨质破坏情况比较：肌腱断裂组的滑膜血流分级2级、3级占86.4%，高于未断裂组(22.2%)；相较于肌腱未断裂组，断裂组骨质破坏更严重，2级、3级占90.9%。滑膜厚度2组之间比较无统计学意义，见表3。

表3 断裂组与未断裂组关节超声特征对比

讨 论

MRI能较好地显示肌腱韧带的解剖结构，被认为是诊断肌腱韧带损伤的最佳影像学方法[4，7]。但是MRI价格昂贵，且对于手指肌腱的评价，相比于大关节对成像要求更高，需要小FOV、薄层扫描以及专用的小线圈。超声对软组织的分辨率高，可实时动态观察肌腱的病变，同时价格低廉、可重复性好，其在肌腱病变中发挥了越来越重要的作用[8-9]。指伸肌腱菲薄，尤其远端的探查比较困难。但随着超声肌骨探查技术的不断提高及高频探头的广泛应用，超声对指伸肌腱断裂的诊断价值逐渐被临床认可[10]。

指伸肌腱的自发性断裂一般临床症状较明显，主要表现为相应区域指关节背伸不能。但类风湿关节炎很大一部分患者手指表现为背伸困难，临床症状相似，影像学在两者的鉴别诊断中发挥了极其重要的作用。本研究证实MRI诊断指伸肌腱断裂符合率为96.1%，高频超声诊断符合率为97.4%，2种影像学方法的诊断特异性、灵敏度相当。其中高频超声与MRI诊断肌腱完全断裂者符合率均为100%。不完全断裂的5 个部位，超声漏诊2 例，1例发生在小指远端指间关节水平的外侧束，另1例发生于环指中节指骨上方中央束。分析原因，可能是断裂部位位于环小指远端，此处肌腱菲薄，且不完全断裂后肌腱所在的解剖位置并未完全移位，动态扫查肌腱被动滑动仍然存在，影像学分辨如此细微的不完全断裂比较困难，另外该肌腱受类风湿关节炎关节周围病变的影响，掩盖了肌腱不完全断裂的部分。类风湿关节炎滑膜的增生部位尺侧重于桡侧，关节向尺侧偏斜[11]。本研究中断裂部位多发生于小指和环指。入选患者多为右利手，但左手指伸肌腱发生断裂仍然很多，证实肌腱的断裂与类风湿性关节炎自身的病变有关。我们认为指伸肌腱断裂是由多种因素引起的。首先滑膜血流的多寡决定了疾病的活动度[12]。本研究发现断裂组滑膜血流分级高于未断裂组，说明肌腱断裂组RA炎症活跃度较高，滑膜血流越丰富，对肌腱的破坏越大。本研究中滑膜厚度在2组间没有明显差异，可能在肌腱断裂过程中，滑膜血管翳发挥了更大的破坏作用而非滑膜的厚度。其次本研究中肌腱断裂组骨质破坏明显重于未断裂组，3级破坏度占比较高。推测可能骨破坏越重，肌腱所在的空间越狭窄，肌腱在滑动过程中受到牵拉及磨损越重。另外除以上的RA病变影响外，指伸肌腱自身结构细薄，没有腱鞘的保护，表面仅有一层薄的指背腱膜，且血供单一，受病变的侵袭易缺血坏死，断裂的可能性较高。诸多因素综合作用使肌腱最终不能承受轻微张力而断裂，但究竟是哪种因素在肌腱断裂发生中发挥最重要的作用，还需要大样本进一步研究。

多根肌腱的断裂是RA患者肌腱断裂的一大特点，本组肌腱断裂患者中有4 例(25%)发生了多根指伸肌腱的断裂，均包括小指指伸肌腱。推测可能是RA患者小指的指伸肌腱断裂导致环指、中指伸指肌腱向尺侧滑脱，与病变骨磨损而发生继发断裂。RA患者如发现肌腱有部分或完全断裂者，需尽早手术，避免造成多根肌腱的相继断裂。高频超声对指伸肌腱病变的诊断结果与手术符合率较高，可以与MRI相媲美，值得在临床推广。