选择性损伤节段植骨融合结合椎弓根置钉在胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤治疗中的临床疗效分析

郑楚伟 廖向荣 石昭宏

( 潮州市中心医院骨外科 ， 广东 潮州 521000 )

胸腰椎爆裂骨折属于脊柱骨折类型，该疾病在临床中比较常见，一般是由于高能量暴力冲击引起的，疾病在胸腰椎段骨折中占比可达到50%左右[1]。近几年，社会工业发展步伐加快，车祸与高空坠落等事件频发，增加了胸腰椎爆裂骨折的临床发病。该疾病一般会累及上下终板，并对患者神经功能造成损害。目前，临床主要采用椎弓根螺钉固定术治疗本病[2]。人体的脊柱解剖部位十分特殊，其生物力学稳定型较小，应用内固定术治疗虽然能够暂时稳定损伤脊柱，但是长期疗效不佳，故临床一般建议结合植骨融合方案固定全部节段[3]。从实际的临床应用结果来看，该手术治疗本病操作比较复杂，患者术后引流量高，可能引起术后临近节段退变情况，必须对手术方案进行有效的改良。近年椎弓根置钉系统得到推广，因此能缓解脊髓神经的压迫问题，也能减少引流量以及出血量，除降低植骨融合风险外，能加速脊髓功能的恢复，达到较好的骨折复位效果，恢复脊柱功能。基于此，文章分析了选择性损伤节段植骨融合结合椎弓根置钉在胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤治疗中的临床疗效，并对2017年9月1日-2020年8月30日入院的40例胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤患者进行了调查，经数字法分组后予以其不同的治疗方案，内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机将我院的40例胸腰椎爆裂骨折并脊髓损伤患者纳为本次的观察对象，患者在2017年9月1日-2020年8月30日入院，采用数字法将患者分成2组，对照组使用全部固定节段植骨融合+椎弓根置钉治疗，观察组以选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉方案治疗，每组20例患者，对比2组的手术指标、矫正效果和脊髓损伤情况，统计并发症和满意度，评估生活质量。观察组年龄21-58岁，平均为(39.5±1.2)岁；男性患者共有11例，女性患者共有9例；Denis分型如下：A型患者3例，B型患者9例，C型患者4例，D型患者2例。E型患者2例。对照组年龄20-59岁，平均为(39.3±1.6)岁；男性患者共有13例，女性患者共有7例；Denis分型如下：A型患者4例，B型患者8例，C型患者3例，D型患者2例，E型患者3例。患者的一般资料纳入统计学检验提示，P>0.05，可以比较。(1)纳入标准：所有患者均为新鲜损伤，病程在3周之内；患者经影像学检查确诊，且无保守治疗指征；患者和家属签署了本次研究的知情同意书；医院伦理委员会批准实施研究。(2)排除标准：受伤时间在3周以上的患者；多节段骨折患者；病理性骨折患者；非爆裂骨折患者；哺乳妊娠患者；急慢性感染患者；手术禁忌证患者；精神或者认知障碍患者；患肝肾等脏器功能损伤的患者；肺结核患者。Denis分型标准：(1)A型：骨折后上下终板均存在严重的破裂情况，病因为完全纵向垂直应力。(2)B型：骨折后上终板存在较为严重的损伤情况，病因除前屈应力外，还包括不完全纵向垂直应力。(3)C型：骨折后下终板存在较为严重的损伤情况，病因除前屈应力外，还包括不完全纵向垂直应力。(4)D型：病因为轴向应力，骨折因素中可能存在旋转暴力。(5)D型：病因为轴向应力，骨折因素中可能存在侧向屈曲。

2 方法：所有患者均行全麻操作，并取俯卧位，垫高患者双侧髂骨与胸部，腹部保持悬空，C型臂透视并定位伤椎，采取正中切口，凸显伤椎与临近关节，置入椎弓根螺钉。对椎管组织情况进行探查，实施椎管减压术及神经根管扩大术。安装预弯连接棒，撑开后复位固定，无法实施复位操作的则采取环形切除。经椎弓根钻孔，建立植骨通道，以植骨漏斗行椎体内植骨，安装横连杆、连接杆。其中观察组患者依照情况在损伤节段脊椎双侧横突间以及关节突处选择性放置骨粒。对照组患者则在全固定节段相应位置放置骨粒。完成后置负压引流管，常规消毒后缝合切口，术后行抗感染治疗。引流量不超过30ml/12h后拔出导管。术后随访1年。

3 观察指标：比较2组患者手术指标，包含手术时间、引流量和术中出血量。对患者进行为期1年的随访，对比治疗前和随访后椎体前缘高度丢失率、 Cobb 角矫正率。观察随访1年后患者Frankl脊髓损伤分级结果，共分为A、B、C、D和E 5个等级。分级标准如下：(1)损伤平面确定后，以下范围不具备运动功能，同时存在感觉功能完全丧失的情况，即A级。(2)损伤平面确定后，以下范围不具备运动功能，存在小部分的感觉功能，即B级。(3)损伤平面确定后，以下范围仅有部分运动功能，存在大部分的感觉功能，即C级。(4)损伤平面确定后，以下范围存在较多运动功能，且各功能有用，感觉功能正常，即D级。(5)损伤平面确定后，以下范围运动功能正常，感觉功能正常，即E级。并发症：即在各术式治疗后固定物松动、螺钉断裂等事件，还可能出现局部感染等问题。满意度：即在各骨折并脊髓损伤患者出院前进行评估，涉及维度有骨折复位效果、脊髓恢复状态、脊柱活动度、手术安全性等，各项均有100分，很满意手术方案80-100分，较满意手术方案60-79分，不满意手术方案0-59分。前两者之和即手术方案的满意度。生活质量，即参考WHOQOL-100量表(世界卫生组织生存质量测定量表)，针对各骨折患者进行随访，观察其生活情况，涉及的维度有生理、心理、独立，同时还包括环境、信仰、社会等，均有100分，其中骨折并脊髓损伤患者的生活质量越好，则得到的问卷分值越高。

5 结果

5.1 2组患者的手术指标对比：观察组手术时间为(69.32±26.38)分钟、术后引流量为(142.42±32.87)ml，低于对照组的(90.24±28.33)分钟、(189.64±21.04)ml，P<0.05，其术中出血量(180.21±47.29)ml和对照组(191.55±58.26)ml无显著差异，P>0.05。见表现1。

表1 2组患者的手术指标对比

5.2 2组患者预后效果对比：治疗前统计椎体前缘高度丢失率，并计算出Cobb角丢失率，检验后观察组分别为43.11%±4.26%、17.52%±4.77%，和对照组间的43.26%±4.57%、17.49%±4.05%比较，无显著差异，P>0.05。治疗后统计椎体前缘高度丢失率，并计算出Cobb角丢失率，检验后观察组分别为6.65%±3.28%、4.43%±2.11%，和对照组间的6.37%±2.74%、4.66%±2.54%比较，无显著差异，P>0.05。见表2。

表2 2组患者预后指标对比

5.3 2组患者Frankl脊髓损伤分级情况对比：脊髓损伤B级率、C级率在观察组分别为5.00%、5.00%，比对照组的25.00%、25.00%低，E级率在观察组为60.00%，比对照组的35.00%高，差异性显著，P<0.05。见表3。

表3 2组患者Frankl脊髓损伤分级情况对比(n，%,n=20)

5.4 2组并发症情况对比:观察组的20例样本中，未出现螺钉断裂事件，也未出现固定物松动事件，仅有1例患者存在局部感染，并发症发生率仅有5.00%(1例)。对照组的20例样本中，有1例螺钉断裂事件，有3例固定物松动事件，有2例局部感染问题，并发症发生率达到30.00%(6例)。即观察组在手术后产生的并发症事件远比对照组低，差异性显著，P<0.05(x2=4.3290，P=0.0375)。

5.5 2组满意度对比：观察组的20例样本中，骨折复位效果满意度达到95.00%(19例)，脊髓恢复状态满意度达到100.00%(20例)，脊柱活动度满意度达到95.00%(19例)，手术安全性满意度达到90.00%(18例)。对照组的20例样本中，骨折复位效果满意度达到60.00%(14例)，脊髓恢复状态满意度达到80.00%(16例)，脊柱活动度满意度达到55.00%(13例)，手术安全性满意度达到5.00%(12例)。即观察组对手术各维度的满意度远比对照组高，差异性显著，P<0.05(x2=4.3290、4.4444、5.6250、4.8000，P=0.0375、0.0350、0.0177、0.0285)。

5.5 2组生活质量对比：观察组生活质量评估中，社会分值为(88.13±4.09)分、独立分值为(85.29±4.37)分、信仰分值为(86.43±4.81)分、环境分值为(85.61±4.89)分、生理分值为(81.99±4.40)分、心理分值为(84.03±4.92)分。对照组生活质量评估中，社会分值为(83.02±4.71)分、独立分值为(81.03±4.65)分、信仰分值为(81.19±4.52)分、环境分值为(81.07±4.35)分、生理分值为(76.23±4.67)分、心理分值为(79.15±4.54)分。即关于生活质量的评估，在观察组远比对照组高，P<0.05(t=3.6635、2.9855、3.5503、3.1022、4.0147、3.2599，P=0.0008、0.0049、0.0010、0.0036、0.0003、0.0024)。

讨 论

胸腰椎爆裂性骨折较常见，该骨折发生后，有脊柱爆裂的情况，无法在脊柱活动中发挥支撑机制，造成脊柱活动障碍。由于脊柱位置有较多神经组织，骨折后存在极高的脊髓损伤风险，各骨折块压迫作用下，可能造成脊髓神经损伤，若治疗被耽误，常造成骨折患者的瘫痪。保守治疗对于此类骨折及脊髓损伤问题基本无效，需经手术复位骨折碎块，并解除脊髓压迫，借此帮助患者恢复脊柱生理曲度，并能提高其脊柱稳定性，保持较好的脊柱功能。

内固定伤椎是临床治疗胸腰椎爆裂骨折的常用术式，该手术能够使脊柱恢复正常序列，避免伤椎移位，且该固定方式比较稳定，操作更为简单，避免了复杂的解剖学结构，近几年在临床中得到了广泛的应用[4-5]。有学者认为，要想长期维持脊柱系统的稳定性，单纯的内固定治疗无法达到理想效果，还需结合植骨融合方案治疗。全节段植骨融合操作相对复杂，虽然可以确保脊柱的持久稳定，但创伤较大，给患者带来了巨大的痛苦，在预后中也发现该方案可能引起关节退变、融合段功能丧失等情况[6]。针对椎弓根内固定后是否需要进行植骨融合，临床中仍存在较大的争议。本次通过对比研究发现：选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉治疗本病，在减少植骨融合操作的同时，有效减少了手术损伤和操作难度，但并不会对患者预后疗效产生影响[7]。结果指出：观察组手术时间是(69.32±26.38)分钟，术后引流量是(142.42±32.87)ml，低于对照组，P<0.05；其术中出血量是(180.21±47.29)ml，和对照组无显著差异，P>0.05；观察组椎体前缘高度丢失率是6.65%±3.28%，Cobb角矫正率是4.43%±2.11%，数据较之对照组无显著差异，P>0.05。全段植骨融合下，操作时间更长，对组织损伤较大，故术后引流量更高。选择性损伤节段植骨融合能够在确保患者脊椎持续稳定的条件下，选择适合的植骨融合节段，降低了操作的复杂性，手术创伤更小。故二者预后指标并不存在显著差异。术后椎体前缘高度和Cobb角可以基本恢复至理想效果。李建[12]在其研究中也指出：选择性损伤节段植骨融合下，患者手术时间是(64.6±27.2)分钟，术后引流量是(145.3±75.2)ml，低于对照组，P<0.05；其术中出血量是(180.5±55.7)ml，和对照组无显著差异，P>0.05；观察组椎体前缘高度丢失率是6.6%±4.1%，Cobb角矫正率是4.3%±2.5%，数据较之对照组无显著差异，P>0.05。其研究与本研究论证观点基本一致，仅存在较小的数据差异，考虑和病例数差异相关。本研究结果显示，脊髓损伤B级率、C级率在观察组(5.00%、5.00%)比对照组(25.00%、25.00%)低，E级率在观察组(60.00%)比对照组(35.00%)高，P<0.05。即选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉的手术方案能达到较好的效果，可有效复位胸腰椎骨折组织，并能降低脊髓损伤程度，对于恢复脊髓神经有积极作用。选择性损伤节段植骨融合在实施过程中有操作简单的特点，可降低固定物调节难度，辅以椎弓根置钉治疗，能增加轴向力，达到较好的骨折纠正效果。且椎弓根置钉过程中，有较强的固定机制，三维模型下稳定的高，能发挥持续矫正作用，经此预防2次骨折[9]。联合手术下，能复位破碎的骨折块，并能恢复椎间盘，可减轻神经通道压迫，维持良好的神经功能。但有研究指出，该联合手术并非适用于所有的患者，手术前需确保骨折并脊髓损伤患者符合其适应证。术前需确定患者骨折时间未超过14天，为典型的多节段骨折，椎体前缘高度经测量后压缩不足60%，或存在椎板塌陷者，均适用于联合手术，经此可达到较高的胸腰椎骨折复位效果，并能减轻脊髓损伤程度，快速恢复脊柱功能[10]。本研究中，观察组在手术后产生的并发症事件5.00%(1例)，远比对照组30.00%(6例)低，差异性显著，P<0.05。即选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉能维持较高的安全性。全部固定节段植骨融合实施过程中，会针对各节段脊柱进行固定，此过程中容易损伤到正常的组织，该模式下进行椎弓根置钉操作，存在稳定度欠佳的情况，可能会造成螺钉断裂，降低骨折复位效果，也可能增加脊髓压迫。而选择性损伤节段植骨融合则避免了以上问题，可保持较强稳定度，能防止螺钉断裂等事件，较好的生物利用度，则能减少感染问题，利于提升骨折复位安全性，并能抑制脊髓损伤[11]。本研究中，观察组的20例样本中，骨折复位效果满意度达到95.00%(19例)，脊髓恢复状态满意度达到100.00%(20例)，脊柱活动度满意度达到95.00%(19例)，手术安全性满意度达到90.00%(18例)，均比对照组高，差异性显著，P<0.05。即选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉能实现较高的满意度。该手术方案中能针对损伤的胸腰椎完成植骨融合治疗，可减少对其他椎体的损伤，能增强复位效果。此过程中稳定性高，能缓解脊髓压迫问题，达到较好的脊髓恢复状态，能减少脊髓神经问题。骨折及脊髓均得到恢复后，能减轻脊柱活动障碍，达到较大的脊柱活动度，解除脊柱活动受限等问题[12]。此外，该术式造成的并发症少，能防止各并发症对骨折患者生活的影响，经此能有效改善预后。本研究中，关于生活质量的评估，在观察组远比对照组高，P<0.05。即选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉能有效改善生活，该模式下能修复破碎的胸腰椎骨折组织，可缓解脊髓压迫问题，保持较高的脊柱活动度，能减少手术对患者活动的影响，且手术出血量得到控制，术后恢复时间短，各机制下均能提高其生活质量。

综上所述：选择性损伤节段植骨融合+椎弓根置钉用于胸腰椎爆裂骨折+脊髓损伤的治疗可以取得理想效果，建议推广。