五点支撑腰背肌锻炼联合PVP在骨质疏松性椎体压缩骨折中的效果评价

尹作祯 齐新春 段伦江 苗传宝(通讯作者)

( 山东省沂源县人民医院骨一科 ， 山东 沂源 256100 )

近年来全球人口老龄化的加重，骨质疏松人口也越来越多，骨质疏松性骨折在老龄人群中已经成为一种常见的并发症，对老年人生活质量产生了巨大的影响，保守治疗容易并发全身系统性疾病，影响患者生活质量，严重者可导致患者死亡[1-2]。经皮穿刺椎体成形术 (PVP)已经在骨质疏松性骨折的治疗中取得了良好的临床效果，并且有止痛效果好、操作简单、手术耐受性好等优点[3-6]。本研究探讨五点支撑腰背肌锻炼联合PVP对老年单椎体骨质疏松性骨折术后疼痛及功能的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院2016年5月-2018年5月骨质疏松性椎体压缩骨折56例。(1)纳人标准：①年龄>65岁;②患者有轻微外伤史，术前查体存在明显腰背痛，并且疼痛位置与影像学相符合;③患者X线及CT有明显骨质疏松表现;④受伤时间<3周 ；⑤单个椎体骨折：⑥随访时间6个月。(2)排除标准：①伴有严重内科疾病不能耐受手术者;②伤后合并神经损伤；③有明显精神异常，不能对手术效果进行评价者；④凝血功能障碍或有出血倾向者；⑤术区及周围存在感染灶或开放损伤；⑥伴有恶性疾病或椎体原发肿瘤者;⑦多个椎体骨折。根据以上标准，本研究共纳入资料56例，按入院序号随机分成2组，单号为功能锻炼组(观察组)，双号为非功能锻炼组(对照组)，观察组28例，对照组28例。观察组男性7例，女性21例，年龄66-85岁，其中胸椎23例，腰椎5例。对照组男性8例，女性20例，年龄在67-88岁，其中胸椎24例，腰椎4例。

2 方法：(1)手术方法。术前在CT上定位穿刺点及穿刺角度及进针深度。患者取俯卧位，腹部悬空，并且给病人心电监护。保持术中呼吸顺畅。调整DSA的X线机投射角度，透视标记好病椎后，常规消毒铺无菌手术单，用 0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，直至椎弓根背侧的骨膜。均采用双侧椎弓根穿刺人路，穿刺点根据术前测得距离及位置进针，穿刺全程均在DSA透视下进行，穿刺针到达椎体前 1/3处 。调配骨水泥至 “拉丝期 ”时，持续透视下注入骨水泥。等待骨水泥即将凝固时旋转导管，使之与椎体内凝固的骨水泥分离。等待骨水泥完全凝固后拔出导管，贴无菌敷料。(2)锻炼方法。患者仰卧位屈髋屈膝，用肩背部、双肘关节和双足五点支撑身体，使腰部尽力向上腾空后伸，一起一落为1个动作，连坐20个为1组，每天至少3组。

3 观察指标：记录手术时间及骨水泥注入量，分别记录2组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月VAS评分、ODI值。疼痛评分应用视觉模拟评分法(VAS评分)；ODI值越高说明功能越差，最高分为45分。

5 结果：2组患者均顺利完成手术，所有病人均得到随访。

5.1 2组病人一般情况比较及骨水泥注入量及手术时间比较：2组患者在年龄、性别、骨水泥注入量及手术时间方面无差异(P > 0.05)。见表1。

表1 2组患者术前一般资料及术中情况比较

5.2 2组手术前后疼痛情况比较：2组VAS评分在术前、术后3天、术后3个月、术后6个月、术后12个月差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者术前及术后VAS评分比较

5.3 2组手术前后功能情况比较：2组在术前ODI值差异无统计学意义，在术后3个月、术后6个月及12个月差异有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 2组患者术前及术后ODI值比较

6 典型病例

6.1 功能锻炼组典型病例为69岁女性，不慎扭伤腰部疼痛活动受限2天入院，入院检查示:T11椎体压缩骨折，入院后行经皮穿刺椎体成形术，手术前、手术后随访影像学资料及术后功能锻炼方法见图1-5。

图1 术前MRI示：T11椎体高信号

图2 术前正侧位X线示：T11椎体压缩骨折

图3 术后第1天复查X线示：T11骨水泥位置及弥散良好

图4 术后12个月复查示：T11椎体骨水泥位置良好

6.2 非功能锻炼组典型病例为66岁男性，不慎摔倒致腰部疼痛1小时入院，检查示：L1椎体压缩骨折，入院后行经皮穿刺椎体成形术，手术前后及随访影像学资料见图6-9。

图6 术前MRI示：L1椎体高信号

图7 术前X线示：L1椎体骨折

图8 术后第1天复查X线示：骨水泥弥散良好

图9 术后12个月复查X线示：骨水泥位置良好

讨 论

骨质疏松是老年人常见病，其主要表现为骨脆性增加，骨量减少和骨强度降低，故轻微外力就可以引起骨质疏松性骨折[7]。因胸腰段应力大，脊柱骨折主要在胸腰段，保守治疗需要病人严格卧床休息，严重影响患者生活质量，并且卧床休息会导致严重的并发症如骨质疏松加重、肺炎、褥疮、血栓等[8]。开放手术治疗能够让患者早期下床活动，减少卧床并发症，但是其创伤大，手术风险高，骨质疏松使钉棒把持力下降容易引起内固定失效，并且腰背肌剥离多会加重患者腰痛，进而影响患者生活质量，因此开放手术不是最佳的手术方式[9-10]。

经皮穿刺椎体成形术作为一种微创手术，其治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效确切，可以迅速缓解疼痛，缩短卧床时间，在最短的时间内恢复正常的生活，提高生活质量，降低老年人卧床引发的内科疾病[11-12]。因此经皮穿刺椎体成形术是骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗的最佳适应证。虽然经皮穿刺椎体成形术是一种微创手术，但是，有临床研究发现[13]:腰椎术后有60% 的患者术后腰部功能恢复不理想，赵继荣[14]等也提到在PVP术后指导患者功能锻炼能够防止症状加重。本研究中2组患者在一般资料方面差异无统计学意义，2组在手术时间、骨水泥注入量方面无明显统计学差异，说明2组病人具有可比性。本研究发现功能锻炼组与非功能锻炼组2组在术后ODI值方面各个时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，并且功能锻炼组要优于非功能锻炼组。胸腰椎压缩骨折受伤过程中，一般都有如腰背肌损伤、小关节囊损伤等情况，椎体成形可以稳定骨折，但是无法对腰背肌及其小关节关节囊进行修复，而腰背肌锻炼能增加后纵韧带张力，增强腰背肌肉力量，增加腰椎活动度。本研究中采用五点支撑法锻炼不仅使腰背肌力量增强，还能促进血液循环，促进损伤软组织恢复[15]。腰部肌肉的功能锻炼可以使椎间隙增宽，增加后纵韧带张力，减轻椎间盘压力，利于上下关节突恢复正常的结构。大量研究表明，经皮穿刺椎体成形术后，可以有效缓解病人疼痛，本研究发现在术后腰痛评分方面，虽然在各个时间点功能锻炼组疼痛评分略低于非功能锻炼组，但是2组差异无明显统计学意义(P > 0.05)，说明功能锻炼对患者疼痛改善影响不大，表明疼痛主要原因为椎体骨折所致。骨水泥作用于椎体止痛机制：(1)椎体压缩骨折由于骨质小梁疏松并且伴有骨折，骨水泥容易渗入到骨折间隙及骨小梁缝隙中，给予椎体即刻稳定性，从而迅速缓解疼痛；(2)骨水泥在硬化过程中所产生的热效应和骨水泥本身所具有的神经毒性化学效应使得骨折椎体感觉神经末梢坏死而缓解疼痛[16]。

综上所述，PVP是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效手术方法，效果良好，术后患者疼痛症状可以迅速缓解，为了患者更好康复术后患者功能锻炼非常重要。