改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆髋臼骨折的临床对比研究

李春会 刘东梅 李 烁 罗先国(通讯作者)

( 齐齐哈尔市第一医院 , 黑龙江 齐齐哈尔 161000 )

近年来随着医疗技术的发展，骨盆骨折合并髋臼骨折的死亡率明显下降，但致残率仍较高[1]。骨盆及髋臼骨折的患者受伤时所受的暴力能量往往较高，骨折位置深、解剖结构复杂、移位形态各异，骨折的显露、复位、固定使手术难度增加[2-3]。有学者认为，骨盆合并髋臼骨折要想达到理想的复位，需要进行广泛大面积的切口显露，而髂腹股沟入路需经过并牵开股血管鞘及股神经，单一手术切口处理骨盆髋臼骨折存在一定困难[4]。王江[5]等治疗髋臼双柱骨折采用单一髂腹股沟入路取得了良好的疗效,在手术切口并发症方面相比于前后联合入路，发生率明显减少。由此可见，手术入路是骨折复位、固定的前提，手术入路的选择至关重要。2015年1月-2019年6月我院对126例骨盆及髋臼骨折的患者采用了改良Stoppa入路与髂腹股沟入路，将2种手术入路进一步对比分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾分析我院2015年1月-2019年6月收治的126髋臼骨折合并骨盆骨折患者的临床资料，其中男80例、女46例，年龄22-52岁，平均年龄为(34.8±4.2)岁。Judet-Letournel 分型[6]: 前柱骨折50例，前柱伴后半横行骨折25例，双柱骨折33例，横行伴后柱骨折15例。(1)纳入标准：①受伤时间<21天；②年龄<60岁；③闭合骨盆及髋臼骨折；④随访≥12个月；(1)排除标准：①陈旧性骨盆髋臼骨折；②年龄>60岁；③病理性骨折。其中63例采用改良Stoppa 切口入路(观察组)，63例采用髂腹股沟入路(对照组) 。

2 方法

2.1 术前准备：所有患者术前均行持续股骨髁上牵引，如合并“四方区”骨折且中心性脱位需辅助大转子外侧骨牵引，术前常规口服利伐沙班抗凝、术前24小时停药，肥胖、便秘、腹胀、功能性肠梗阻患者术前给与灌肠，术前30分钟静脉滴注抗生素1次。

2.2 手术方法：所有患者均实施全麻麻醉。观察组(改良Stoppa入路)：患者平卧于手术台上，腹部及患侧肢体消毒、铺巾，患肢腘窝处用无菌巾垫高，使患肢位于屈髋屈膝位，术者站于骨盆健侧，耻骨联合上2cm向脐行纵行切口长约8cm,切开皮肤、皮下组织，适当的向两侧进行游离扩展，切开腹白线牵开腹直肌，注意保护健侧腹直肌止点并适当切开患侧腹直肌，压肠板保护膀胱，用纱布包裹手指，缓慢轻柔分离腹膜外间隙，向前外侧轻柔的牵开腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经，骨膜下剥离显露耻骨联合、耻骨上支，耻骨联合上方放置拉钩向外侧牵开，此时冠状吻合血管即可暴露在视野内，小心结扎并切断，继续骨膜下剥离，显露髂耻线、“四方区”、髋臼后柱、大切迹直至骶髂关节。对照组(髂腹股沟入路)：于耻骨联合上方2cm沿腹股骨沟韧带至髂嵴前2/3行弧形切口，行经髂前上棘周围时注意避免损伤股前外侧皮神经。该入路需通过外中内3个窗口对骨盆及髋臼进行显露，外侧窗通过骨膜下剥离髂骨内板可显露髂骨及骶髂关节。中间窗通过股动静脉与股神经及髂腰肌之间分离显露髂耻筋膜并剪断髂耻筋膜，骨膜下剥离即可显露骨折。内侧窗通过股动静脉与精索或圆韧带之间分离显露耻骨上支。通过牵引、骨折复位器械(复位钳、球头顶棒、Schanz螺钉、两点复位钳等)复位骨折，克氏针临时固定，置入预弯重建钢板或拉力螺钉，C臂透视避免螺钉置入髋臼内，冲洗创口，留置引流，逐层缝合创口。

2.3 术后处理：预防性静脉滴注抗生素48小时，引流管24-48小时拔除，口服利伐沙班10mg/次、1次/d，应用至术后35天。术后1天患肢肌肉等长收缩 ，术后1周床上逐步屈髋屈膝进行关节被动活动，术后2周可行关节主动活动，术后4周拐杖辅助下限制性负重活动，术后12周可完全负重行走。

3 疗效评价：观察并记录2组患者的切口长度、出血量、手术时间，采用Matta影像学评价标准评估骨折复位质量[7]，移位≤4mm为优、4mm<移位≤10mm为良、10mm<移位≤20mm为可、移位>20mm为差,功能评估采用Majeed功能评分标准[8],85分以上为优、70-84分为良、55-69分为可、55分以下为差，以及2组患者并发症情况的对比及分析。

5 结果

5.1 2组切口长度、出血量以及手术时间的对比：2组切口长度、出血量及手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组切口长度，出血量以及手术时间的对比

5.2 2组骨折复位质量的对比:观察组和对照组骨折复位质量的优良率分别为88.9%和82.5%，2组对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组骨折复位质量对比(n,%)

5.3 2组髋关节功能的对比:观察组和对照组髋关节功能的优良率分别为90.5%和87.3%，2组对比，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表3。

表3 2组髋关节功能对比(n,%)

5.4 2组并发症的对比：观察组和对照组并发症发生率分别为1.6%和14.3%，2组对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组术后并发症对比(n,%)

讨 论

骨盆髋臼骨折常由高能量暴力伤所致，损伤机制复杂，骨折类型复杂，暴力可经大转子、屈膝状态时的膝关节、伸直状态的足部以及骨盆后方等不同部位传导作用于股骨头和髋臼之间导致髋臼骨折。骨盆髋臼为不规则骨，同时盆腔内容纳有重要的脏器、血管、神经，解剖位置较深、结构复杂，不恰当的手术入路会导致骨折显露不理想、骨折复位困难，人为的增加了手术难度[3]。髋臼骨折的复位质量差,术后早期将会出现疼痛、关节功能障碍等创伤后关节炎的临床表现。由此可见,合理的选择手术入路在骨盆髋臼骨折中扮演着重要角色[9]。

手术入路的选择需对患者的受伤时间、骨折类型、局部软组织条件等情况进行综合分析，一个良好的手术入路必须可以良好地暴露骨折，便于骨折复位，内植物植入更佳方便、易于操作。为了减少手术创伤、缩短手术时间、使术后疗效更满意、降低并发症的发生率，学者们进行大量研究与探索[10]。Hirvensalo[11]等于1993年率先采用Stoppa入路治疗耻骨支骨折，开创了Stoppa入路治疗骨盆骨折的先河。Cole和Bolhofner[12]应用Stoppa入路治疗髋臼骨折时发现该入路可以清晰显露四方区，可以直视下复位固定骨折。本研究入选病例为前柱骨折、前柱伴后半横形骨折、部分双柱骨折、横行伴后柱骨折，这里要特别指出的是横行伴后柱骨折及双柱骨折的病例都是后柱骨折轻度移位、非粉碎性骨折，对于以髋臼后柱移位为主的病例，笔者更倾向于采用后方入路Kocher-Langenbeck(K-L)入路，因为无论是髂腹股沟入路还是改良的Stoppa入路均对髋臼后方结构的显露非常有限，更多的是间接的显露，或者是扩大切口、对患者的创伤较大。对于高位横行骨折笔者更倾向于改良Stoppa入路，髂腹股沟入路容易造成重要组织损伤[13]，后方K-L入路对高位横行骨折显露及复位并不理想。本研究证实改良Stoppa入路与髂腹股沟入路相比较在手术时间、切口长度、出血量方面有一定的优势(P<0.05)；在骨折复位质量及髋关节功能方面未见明显差异(P>0.05)；并发症方面髂腹股沟入路略显劣势，这里需要指出的是髂腹股沟入路出现并发症的病例均为我院早期开展该入路时出现的，分析原因为对该入路熟练程度不够，骨折复位时未对股外侧皮神经进行很好的保护，切口缝合技术的欠缺导致，后期采用髂腹股沟入路的病例并发症发生率明显降低。改良Stoppa入路与髂腹股沟入路相比存在以下优势：(1)改良Stoppa入路不需要显露股血管及股神经，避免了神经血管束损伤的风险；(2)改良Stoppa入路术者站于健侧，术野清晰，尤其是可以直视四边体，可以通过圆头顶棒、复位钳钳夹等技术对四边体进行解剖复位，同时接骨板放置及螺钉植入更佳方便；(3)改良Stoppa入路手术可以减少闭孔神经损伤，减少闭孔神经术后并发症，术后神经功能恢复更快[14]。这里需要强调的是闭孔神经及血管常常位于四边体骨折线附近，有时会出现闭孔神经嵌顿于四边体骨折线内，此时如直接复位将会导致闭孔神经损伤，导致患者术后出现内收肌肌力下降，大腿内侧感觉减退，因此在复位为四边体骨折时先将探查是否有闭孔神经嵌顿，如闭孔神经嵌顿需先解除后再复位骨折；(4)改良Stoppa入路可以清晰显露“死亡冠”血管并对其进行结扎处理，避免了因“死亡冠”血管断裂导致的出血量增加[15-16]。而髂腹股沟入路容易导致“死亡冠”血管的损伤断裂，术中处理棘手，经验不足者还可导致股动脉损伤，导致大出血[17]；(5)改良Stoppa入路可以显露更适合置钉的真骨盆缘[18]，同时可以显露骶髂关节正前方、腰骶干结构，当存在骶髂关节前后方向脱位时可以将接骨板置入骶髂关节前方、通过钢板提拉加压作用可以纠正骶髂关节前后脱位；(6)改良Stoppa入路可以将接骨板放置真骨盆缘的上方、也可以放置在真骨盆缘内侧壁，术者可以根据不同骨折类型灵活选择接骨板放置位置；(7)当存在双侧骨盆髋臼骨折时，改良Stoppa入路可以实现单切口双侧固定，在手术时间、切口长度、出血量方面将表现出更大的优势。值得注意的是，改良Stoppa入路有自身的局限性,因其不能直视关节面，可能导致螺钉植入髋关节内, 将会导致骨性关节炎和软骨溶解症，如果钢板植入的位置经过髂耻隆起, 髂耻隆起两侧至少要空出一孔距离不要置入螺钉，否则有将螺钉植入关节内的风险[19]。患者既往有腹部手术史、腹腔严重粘连时要避免采用该入路，强行进入容易导致腹部脏器及血管神经损伤，造成无法挽救的不良后果。对于严重肥胖的患者，腹腔脏器及神经血管束不易被牵开，容易导致副损伤，应避免采用改良Stoppa入路[20]。虽然改良Stoppa入路有其独特的优势，但不可否认的是髂腹股沟入路依然是最为经典的手术入路，目前仍被广泛应用，是我们创伤骨科医生必须熟练掌握的手术入路。

综上所述，改良Stoppa入路为骨盆髋臼骨折提供了一种入路选择，但该入路并不能替代髂腹股沟入路，在选择手术入路时要充分考虑骨折分型、骨折移位情况、局部软组织情况、受伤时间等，合理利用每种手术入路的优势解决核心问题，这样会使手术更加顺利，在获得良好骨折复位的基础上，进一步减少手术时间、减少出血量，给与患者最小的创伤，从而使患者获得一个满意疗效是我们一直追求的微创理念。