手术间隔时间对分期治疗双侧发育性髋关节脱位疗效的影响

田 震，刘秋亮,史龙彦，宋东建，张 辉，金亚丽，骈 凯，段海涛

郑州大学第一附属医院小儿骨科 郑州 450052

发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)又称发育性髋关节发育不良，是指生长过程中，因先天或后天因素而导致的股骨头与髋臼丧失正常的解剖关系，进而形成髋关节一系列包括骨性、软骨性以及软组织等病理改变的疾病。DDH是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率极高，该病在儿童中发病率为1‰～3‰，常见于女性儿童，男女比例约为1∶4，左侧较右侧更常见，双侧同时累及者仅占20%[1]。与单侧DDH相比，双侧受累的儿童预后较差，手术失败风险较高，髋臼发育不良对称矫正的可能性较小[2]。目前临床常采用经典的切开复位术、骨盆Salter截骨术联合股骨截骨术进行治疗，该术式治疗单侧髋关节脱位的术后优良率可达90%以上[3]。儿童双侧DDH的手术治疗还存在很多争议，治疗理念和方法各有不同，疗效也不一样，一般认为分期手术治疗双侧髋关节脱位较同期一次行双侧手术效果好。但国内对分期手术时间间隔的讨论较少，本文旨在探讨双侧手术间隔时间对骨盆Salter截骨术联合股骨截骨术分期治疗双侧DDH术后疗效的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2010年1月至2020年1月在郑州大学第一附属医院小儿骨科诊断为双侧DDH并接受手术治疗的患儿。纳入标准：①符合双侧DDH症状标准及影像学标准，所有患儿术前均未接受其他治疗。②具有完整术前、术后及末次随访时影像学资料及髋关节功能资料。③双侧分期采用骨盆Salter截骨术联合股骨截骨术治疗。④家属对手术和研究表示理解和接受，并签署知情同意书和相关文件。排除标准：先天性多关节挛缩、脑瘫、脊髓灰质炎、脊髓脊膜膨出等神经肌肉或畸胎型髋脱位。本研究共纳入26例(52髋)，其中男4例，女22例；双侧手术时间间隔≤8个月为观察组(14例，患髋28髋)，其中男3例，女11例；双侧手术时间间隔>8个月为对照组(12例，患髋24髋)，其中男1例，女11例。

1.2 治疗方法麻醉满意后患儿取平卧位，置尿管，详细查体(双侧髋关节活动度)后双下肢、下腹部、髂部消毒铺巾。取髋关节前方显露路径(Smith-Petersen入路，简称S-P切口)，依次切开皮肤及皮下组织，显露、游离缝匠肌，离断股直肌起点肌腱，显露关节囊，游离关节囊外腱膜组织，分离髂腰肌肌腱，予以离断，可触及骨头脱位于后外侧，T型切开髋关节关节囊，可见股骨头圆韧带肥大、臼低脂肪存在、横韧带紧张、盂唇内翻，切除股骨头圆韧带、清理臼低脂肪、松解横韧带、放射样切开盂唇。同侧股外侧纵行切口，依次切开皮肤及皮下组织、肌膜，钝性分离股外侧后缘，显露股骨大转子下股骨中上段，行转子下股骨短缩旋转截骨，根据复位情况，短缩股骨，远端外旋一定角度(调整前倾角)，截骨端以4字孔金属接骨连接、止血、冲洗创面，依次缝合肌膜、皮下组织及皮肤。试行复位可达股骨头同心圆复位，髋关节活动无受限，根据术前设计行骨盆Salter截骨，游离髂骨内外板，髂骨取三角形骨块，行骨盆Salter截骨，远端向前外下旋转后以三角形骨块填塞缝隙，克氏针固定截骨端及骨块，切除松弛、多余关节囊，紧缩缝合关节囊，可见髋关节复位位置可、稳定，髋关节活动无受限，止血、冲洗创面，依次缝合。打半髋石膏。

另外一侧在先做一侧术后髋关节功能恢复良好、活动无明显受限、一侧步态基本正常后再行手术治疗。

每侧术后石膏固定8周左右，根据复查结果去除石膏，更换为髋脱位支具，佩戴支具可适当下地锻炼。术后6～12个月取出内固定装置，取完内固定装置1～3个月开始功能恢复锻炼，直至正常走路。

1.3 测量指标记录患儿术前、术后即刻、术后3个月及末次随访时的影像学资料，同时进行髋关节功能评定，记录并发症发生情况。采用Makay改良DDH疗效评定法评定髋关节功能[4]。优：稳定，髋不痛，无跛行，髋关节活动好；良：稳定，无髋痛，轻度跛行；中：稳定，无髋痛，跛行，髋关节活动量小于正常；差：不稳定，髋痛，Trendelenburg征(+)。采用改良的Severin标准进行X射线随访评定[5]。优：头臼形态正常，中心边缘角>25°；良：头臼中度变形，中心复位，中心边缘角>25°；中：髋臼发育不良，Shenton线连续，中心边缘角<20°；差：半脱位，Shenton 线不连续或再脱位。测量术前及术后骨盆正位X射线片髋臼指数、中心边缘角。测量术后6个月、1 a及末次随访的改良Reimer指数，用来评定术后半脱位及再脱位情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0进行数据分析。应用两独立样本t检验比较患儿手术前后骨盆正位X射线片髋臼指数、中心边缘角改善情况(术后1 a为主要研究终点，其余时间点为次要研究终点)，应用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率法比较两组髋关节功能优良率及并发症发生率的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿基线资料比较见表1。两组患儿性别构成、年龄、术前脱位程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿手术前后骨盆X射线片髋臼指数、中心边缘角改善情况比较结果见表2。由表2可知，两组患儿在同时期髋臼指数和中心边缘角改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后髋关节功能远期和X射线随访结果比较见表3。双侧髋关节脱位行Salter截骨术联合股骨截骨术典型病例见图1。

另一侧在先做一侧术后5个月后手术。A：术前；B：一侧术后6个月；C：对侧术后6个月；D：取出内固定术后首次复查；E：末次随访

2.4 术后远期并发症观察组在随访期间发现早期股骨头无菌性坏死(avascular necrosis of the femoral head，AVN)1髋，对照组4髋(5例患者都处于股骨头坏死早期，症状不严重。一般在建议卧床休息并配合双下肢牵引治疗为主，同时叮嘱减少负重运动，佩戴免负重支具，配合长期口服一些营养骨质和血管神经的药物，定期随访后逐渐恢复正常)；末次随访时，观察组仍遗留髋关节功能障碍2髋，对照组5髋；观察组再脱位和半脱位2髋，对照组5髋。两组间并发症发生率差异无统计学意义(P=0.634)。

3 讨论

在临床上双侧DDH除了发病率很低外，其诊断也是困难的，因为在双侧受累的儿童中，明显的髋关节活动受限、股骨缩短和皮肤皱褶的差异可能不存在、不明显，这点和单侧DDH发病不同；和单侧DDH相比诊断明显延迟，增加了后续的治疗难度[6]。双侧DDH的治疗原则也面临着诸多争议：Salter[7]认为双侧DDH患者双侧同时一期手术是一项禁忌证，可能导致骨盆环不稳定及内固定失败，同时影响手术效果；但随着近年来经验的积累，双侧骨盆Salter截骨术同期治疗双侧DDH亦逐渐见报道。有学者[8]通过将12例采用一期双侧骨盆Salter截骨术治疗的双侧DDH患儿与12例单侧患儿对比发现，除了前者手术创伤更大、手术时间更长外，其术后髋臼指数和最终临床结果差异无统计学意义，因此认为两侧同时手术对骨盆的稳定性和术后髋臼指数的维持与分期手术相比没有区别。孙庆增等[4]的研究也有类似发现。对于双侧DDH患儿，国内外大多数学者主张分期手术治疗，手术治疗前往往通过影像学和临床检查进行评估，确定哪一侧较重，并先治疗这一侧，一段时间后再行对侧手术治疗[9]。

有些学者认为双侧一期骨盆Salter截骨术会产生2个铰链，可能导致骨盆环的不稳定[10]；会增加手术难度、麻醉时间、术中出血量，儿童骨盆发育薄弱会导致骨盆和髋关节的不稳定性、术后髋关节功能恢复时间长，影响患儿的安全及手术的最终效果，同时手术引起的并发症的增加也是一个潜在的问题[9]；且根据相关文献[11-12]统计，双侧DDH同期手术优良率仅75%～80%；故即使认为两侧同时手术术后髋臼指数的维持和影像学上与分期手术相比没有区别，出于安全性和综合因素考虑，建议选择分期手术。国内临床上也多采用分期手术治疗双侧DDH，因此探讨双侧手术间隔时间对双侧DDH术后整体疗效的影响很有必要。关于双侧手术间隔时间问题，一般认为，第二次手术需要等到先做一侧术后髋关节功能恢复到稳定状态以后，才建议去做另一侧[13]。

本研究通过术后动态随访发现，采用双侧分期骨盆Salter截骨术的观察组患儿术后髋臼指数较术前有明显改变，术后3个月至1 a是髋臼指数改变的第二个变化时间段，最后一次随访时基本在正常范围内；同样在对照组也得到了相似的结果。两组在术后相同时间点的髋臼指数差异无统计学意义，这也与国内一些文献[14]报道的结果相似。两组在术后相同时间点的中心边缘角差异无统计学意义，在最后一次随访时均达到了基本正常的水平。

关于双侧髋关节手术时间间隔问题，其中两侧手术时间间隔≤8个月为观察组，平均间隔时间为7.1个月；两侧手术间隔时间>8个月对照组，平均间隔时间为10.3个月。末次随访时观察组整体髋关节影像学和功能学优良率皆大于对照组。Kotzias Neto等[13]评估了21例双侧 DDH患者，双侧手术之间的平均间隔时间为7.2个月，结果双侧都得到较好的影像学结果，本研究结果与该研究类似。Prado等[15]总结了10例双侧DDH行切开复位、骨盆Salter截骨术患儿，手术平均间隔时间为4个月，也得到了类似的结果。Morbi等[16]建议间隔3个月后进行连续切开复位。在Li等[2]的研究中，35例双侧DDH患儿，双侧平均手术时间间隔5.9个月，这些患儿获得了较好整体影像学和功能学结果。DDH的治疗原则和目的就是早发现、早治疗，以期早期获得稳定良好的髋关节功能[17]。

本研究中两组患儿AVN、术后半脱位和再脱位等并发症差异无统计学意义。AVN发生的因素与年龄和术前脱位程度有关[18]，观察组和对照组术前脱位程度差异无统计学意义，但是间隔时间长会增加AVN的风险。术后半脱位、再脱位也和年龄因素有密切关系[19-20]，因此也建议早期手术。

综上，对于双侧DDH，双侧手术时间间隔≤8个月组整体疗效优于手术间隔时间>8个月组，建议将双侧手术时间间隔控制在8个月以内，但不是意味着双侧时间间隔越短越好，至少要等到先做一侧髋关节功能完全恢复以后才去治疗另一侧。本研究病例数较少，在病例选择方面受限，测量相关指标时存在一定程度的误差，且部分患儿随访时间较短，其长期预后及远期并发症尚有待进一步随访观察。