老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙根管治疗术后5 年临床疗效评价及影响因素分析*

李 利 郭艳艳 陈 宁 邹慧儒

牙隐裂(Incomplete fracture)是指发生在牙冠表面不易被发现的细小裂纹，可由牙齿结构的内因和过大的咀嚼力等外因引起，随着裂纹加深，向牙本质延伸，可累及牙髓，是引起牙痛的原因之一[1]。牙隐裂的发生率仅次于龋病和牙周病，成为牙缺失的第三大常见原因[2]。牙隐裂伴发慢性牙髓炎时，增加患者疼痛，影响日常生活。研究发现通过根管治疗和全冠修复可使隐裂牙5 年存留率与种植牙接近，有效保存天然牙[3]。本研究通过收集114 例患有牙隐裂伴慢性牙髓炎的老年患者，对患牙行根管治疗后5 年回访，最终获取103 例病例，评估患牙有效存留率及其影响因素。

1.研究对象与方法

1.1 研究对象 收集2016 年1 月至2016 年12 月期间于天津市口腔医院牙体牙髓科就诊的患有牙隐裂伴慢性牙髓炎的老年患者114 例，共114颗患牙，其中前磨牙27 例，占23.7%，磨牙87例，占76.3%。患者年龄60～81 岁，平均年龄(65.32±5.40)岁，其中60～70 岁患者占81.6%。纳入标准：①患者年龄≥60 岁，无严重全身系统性疾病；②患牙诊断为牙隐裂伴慢性牙髓炎，并完成完善根管治疗。排除标准：①患者存在精神疾病；②患牙发生牙体折裂；③患牙非牙隐裂所致牙髓炎或根尖周炎。

1.2 研究方法 采用回顾性研究，通过门诊日志及电子病历记录收集符合本研究纳入标准的研究对象，记录一般信息和病历资料，并记录可能影响牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后的影响因素：①年龄；②性别；③牙位；④裂纹分布；⑤裂纹深度(是否达髓底)；⑥牙周状况(探诊深度是否大于5mm)；⑦根管治疗就诊次数；⑧是否冠修复；⑨患牙是否存在明显磨耗。在患牙根管治疗完成后5 年对患者进行回访，评估临床疗效。对已随访的患者可通过查阅病历资料获得回访资料，对于无随访记录患者，通过临床约诊回访获得回访资料。根据患者最后一次回访时患牙的主观症状、临床体征及影像学表现,对患牙疗效进行评估。排除失访及失联患者后，记录可获得随访信息的患牙即为本研究的研究对象。

1.2.1 牙隐裂的临床诊断标准 (1)无其他原因可解释的自觉症状；(2)碘酊染色检查阳性；(3)测试牙透照检查阳性；(4)咬诊试验阳性。符合其中3 点者即可诊断为牙隐裂[4]。

1.2.2 治疗方法 通过电子病历查询总结操作流程：由病史采集和临床检查做出牙隐裂伴慢性牙髓炎的诊断，治疗前对患牙进行X 线片检查，对患牙髓腔解剖、牙根形态、长度、根管走向、牙周状况等基本情况进行全面了解，签订知情同意书，行常规根管治疗，强调首次治疗对患牙调牙合，叮嘱患者治疗过程中，避免用隐裂牙咀嚼。待完善根管治疗后1～2 周，转修复科行全冠修复。

1.2.3 诊疗效果评估标准[5]患牙治疗5 年后回访，进行临床效果评估。

成功：患者无自觉症状，咀嚼功能良好，X 线片显示根管充填良好，根尖周及牙周、牙根影像无异常。好转：有轻微不适感，无自发痛，咀嚼功能尚可，X 线片显示牙周及根尖周无明显改变。失败：患牙有明显咬合痛及叩痛;X 线片检查牙周和根尖周出现病变；牙齿折裂。出现其中一项或多项症状或体征者记为失败。成功和好转的患牙记为有效存留。

1.3 统计学分析 采用SPSS20.0 软件包进行统计分析，Logistic 回归分析各影响因素相关性，检验水准α=0.05。

1.4 典型病例1 患者,男性，64 岁，左上后牙疼痛1 周就诊。检查：26 牙未见明显龋坏及牙体缺损，牙合面见隐裂纹越过近远中边缘嵴，将棉签置于裂纹处咬诊疼痛明显，牙龈未见红肿，未探及牙周袋，冷诊激发痛，叩痛(-)，X 线片显示根尖区未见明显异常。诊断：26 牙隐裂伴慢性牙髓炎。治疗方案：26 牙根管治疗+冠修复。处置：根管治疗后树脂充填，一周后于修复科行氧化锆全冠修复。5 年复查，患牙无不适，功能正常，冠部修复体完整，牙龈未见异常，叩诊无不适，X 线检查根尖未见明显异常。具体见图1。

图1 病例1 影像学资料

1.5 典型病例2 患者，男性，67 岁，右下后牙冷热刺激痛伴咀嚼疼痛2 周就诊。检查：46 牙未见明显龋坏及牙体缺损，牙合面见隐裂纹越过远中边缘嵴，将棉签置于裂纹处咬诊疼痛。牙龈无红肿，未探及牙周袋，冷诊激发痛，叩痛(-)，X 线片显示根尖区未见明显异常。诊断：46 牙隐裂伴慢性牙髓炎。治疗方案：46 牙根管治疗+冠修复。处置：46 牙根管治疗后树脂充填，嘱患者一周后转修复科行全冠修复。5 年后复查，患者诉因根管治疗后症状好转，未行全冠修复，患牙咀嚼疼痛。检查可见46 牙牙合面裂纹明显，探针可探入，远中探及深牙周袋，X 线片显示远中根周低密度影，牙槽骨吸收，见图2。

图2 病例2 影像学资料

2.结果

本研究收集的114 例病例中，术后5 年回访有11 例患者失访，涉及11 颗患牙，最终，共103 例患者的103 颗患牙纳入研究。表1 为患牙有效存留率以及各因素对治疗效果的影响，结果显示在完成回访的103 例患牙中，成功78 例，好转15 例，失败10 例，总体有效存留率为90.3%。共84 例完成全冠修复，有效存留率为94.0%，19 例未行全冠修复，有效存留率为73.7%。

表1 患牙有效存留率以及各因素对治疗效果的影响

logistic 回归分析显示：根管治疗后进行冠修复的老年人患牙有效存留率明显高于仅进行根管治疗的患牙，差异有统计学意义(P＜0.05)；影响老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙有效存留率的因素还包括裂纹分布、裂纹深度、患牙牙周状况(P＜0.05)。其他因素，包括患者年龄、性别、根管治疗就诊次数、患牙磨耗情况、牙位等对患牙有效存留率无明显影响(P＞0.05)。

3.讨论

牙隐裂伴慢性牙髓炎是临床工作中较为常见的疾病，慢性牙髓炎引起的疼痛症状往往是此类患者就诊的主要原因。治疗时需先对患牙进行根管治疗，消除感染。但经过根管治疗的患牙由于牙体预备、解剖形态的变化、牙本质物理化学性质的改变等原因导致牙体抗力改变，增大了隐裂牙折裂的风险[6]。另外牙隐裂患牙的隐裂纹并不是静止的状态，如果不采取适当的干预措施，隐裂纹可能会进一步发展。因此，根管治疗后的隐裂牙应该及早进行全冠修复。全冠修复体能起到良好的全牙尖保护作用和牙体稳定作用，同时能消除咀嚼力的水平方向应力，均匀分散咬合力，对隐裂牙具有箍效应，预防和阻断裂纹的进一步扩展。使患者在进食食物时不再有咬合痛，恢复患者的咀嚼功能，提高其生活质量[7]。学者们普遍认为，全冠修复为根管治疗后的隐裂牙最佳的修复方式[8]。因此，目前针对牙隐裂伴慢性牙髓炎的患牙治疗方案为根管治疗后及时进行全冠修复。本研究显示：老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎的患牙根管治疗5 年总体有效存留率为90.3%，根管治疗后及时完成全冠修复，可使该类患牙有效存留率达94.0%，根管治疗后是否及时完成全冠修复是影响老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后的重要因素。

随着显微根管治疗技术的应用，在隐裂牙治疗时，医生能利用显微镜的照明和放大作用，更清楚地观察裂纹的深度，观察其是否到达髓底，并记录在病历中，为医生评估患牙预后和做出治疗决策提供依据。隐裂牙的预后取决于裂纹的深度，Sim 等研究发现经过完善根管治疗的隐裂牙若裂纹仅存在于牙冠其5 年有效存留率为95.2%，若裂纹延伸至髓底或更深处有效存留率仅为81.8%，累及髓室底的裂纹的扩展使牙齿最终被拔除的概率增加11 倍[9,10]。与本研究结果一致，裂纹深度与牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后有关，若裂纹深度达髓室底，患牙有效存留率仅为75.0%。当患牙出现深部根向裂纹或裂纹深度涉及髓室底时，临床医生应该告知患者治疗失败，患牙可能最终需拔除的可能性[11]。

以往研究表明接受根管治疗的隐裂牙有较高的远期存留率，然而与裂纹相关牙周袋的存在往往导致较高的牙丧失风险[12]。Krell KV 等认为，牙周探诊深度大于5mm 是导致牙隐裂治疗失败的主要原因之一[13]。当牙周探诊深度小于5mm 时，隐裂牙的治疗成功率为96.8%，当探诊深度大于5mm时成功率仅74.1%[11]。与本研究结果一致，当牙周探诊深度小于5mm 时，患牙5 年有效存留率为92.1%，而当牙周探诊深度大于5mm 时，有效存留率仅为78.6%，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。上述研究结果提示针对牙隐裂伴慢性牙髓炎的患牙进行临床诊疗时，一定要密切关注患牙的与裂纹相关牙周探诊深度。对于牙周探诊深度大于5mm 的患牙，要充分予以重视，做好与患者的沟通以及定期复查工作。

一项Meta 分析研究表明，一次法根管治疗对于牙隐裂伴牙髓炎的疗效优于多次法[14]，与本研究结果不一致。原因可能与研究对象不同有关。本研究显示根管治疗次数对老年人该类隐裂牙有效存留率无明显影响(P＞0.05)，提示，当其他条件允许时，对老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙可行一次性根管治疗，减少老年患者就诊次数，缩短治疗周期，缩短从治疗开始到完成全冠修复的时间，有效降低患牙诊间发生牙齿折裂的风险。

是否进行冠修复是影响牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后的重要因素。本研究通过对老年患者根管治疗后未行冠修复的患者进行回访发现，由于根管治疗后临床症状缓解，患者忘记进行全冠修复，是其根管治疗后未进行冠修复的主要原因。若临床工作中医生能对患者进行系统管理，定期回访复查，督促提醒患者进行全冠修复，叮嘱其勿用患牙咀嚼过硬食物，可降低治疗失败的风险。有学者提出在根管治疗术后6 周应进行随访，以监督其是否进行了冠修复。术后6 个月、术后1 年和术后2～4 年应进行再次回访[15]。Kim 等认为，隐裂牙全冠修复后应至少6 个月复诊检查患牙情况[16]。Davis 等认为，经过完善根管治疗的隐裂牙6 周后必须复诊，检查患牙是否行全冠修复，是否存在咬合应力集中。他们研究发现，在复诊时，约78.7%的患者需对修复体进行咬合调整[17]。由此可知，定期随访是保证牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙疗效的重要手段。

本研究中共10 例患牙治疗失败，最后需拔除，但未出现患者因治疗失败而产生医疗纠纷，患者对治疗结果及失败原因均表示认可和理解。这与临床医生充分的术前沟通有关。治疗之前，医生已告知每位患者牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙预后的不确定性，建议患者根管治疗后尽早行全冠修复，并口头及书面告知患者在最终修复前完全避免患侧咀嚼，修复后患牙也需避免咀嚼过硬食物。由此可见，良好的术前沟通，能提高医患之间的信任度和患者依从性，为取得良好的治疗效果奠定基础。

本研究通过对老年人牙隐裂伴慢性牙髓炎患牙的回顾性研究，评估了患牙的有效存留率及其影响因素。提示临床医生可通过患牙裂纹分布、裂纹深度、牙周状况评估该类患牙的预后，术后定期回访督促患者及时行全冠修复，提高患牙存留率。