云南省某县级基层结核病定点医院职工结核感染控制知信行调查分析

陈涛 杨星 陈连勇 陈金瓯 茹浩浩 唐顺定 许琳

肺结核的传播途径主要是空气传播，控制传播与防止感染非常困难。医疗机构中会有大量确诊或疑似肺结核患者就诊，医务人员在医院中开展工作时会与其接触，故医务人员相对于普通人群更容易感染结核分枝杆菌。相关研究表明，我国医务人员结核分枝杆菌感染率约为30%～50%，患病率(2240/10万)高于一般人群(459/10 万)[1-3]。特别是推行“三位一体”新型肺结核防治模式后，结核病患者集中到结核病定点医院开展诊治，定点医院医务人员感染风险明显高于推行之前[4]。

为了解基层结核病定点医院在岗职工对结核感染控制的知识、行为意向、行为(简称“知信行”)的情况，进而为强化和提高基层结核病定点医院的结核感染控制提供参考，笔者对云南省某县级结核病定点医院全部在岗职工进行了问卷调查。

对象和方法

一、研究对象

调查对象为云南省某基层结核病定点医院全院在岗职工，含临床医生、护士，检验和放射人员(本文归类为辅助检查人员)，行政后勤人员、驾驶人员和清洁工等(本文归类为行政后勤及其他人员)。除休产假、进修等长期不在岗人员外，共调查人员398名，问卷回收率、合格率均为100.0%。以上数据收集和整理于2020年1—6月完成。

二、调查方法及质量控制

本调查使用的结核感染控制知信行调查问卷是由中美新发和再发传染病合作项目-结核病子项目设计，问卷包含被调查者基本人口学特征及结核感染控制知识、行为意向、行为共4个方面的内容，其中人口学特征包括性别、年龄、岗位、工作地点、本岗位工作时间、是否参加过感染控制培训，以及是否参加过结核感染控制培训，结核感染控制知识、行为意向、行为三方面的具体内容及赋分方法详见表1，同时行为部分内容还包括收集患者痰标本。

表1 结核感染控制知识、行为意向、行为问卷条目及赋分规则

续表1

本研究在正式调查前进行了预调查，项目调查员(来自云南省疾病预防控制中心结核病防治所)在完善问卷后将问卷下发，在医院的配合下，被调查者知情同意并签署了知情同意书，调查问卷由调查对象独立完成，无空项漏项方可收回问卷。

三、统计学处理

结 果

一、被调查人员基本情况

本次调查覆盖全院在岗职工398名，其中男性65名(16.33%)，女性333名(83.67%)；20～29岁年龄段共233名，占比最高(58.54%)；按岗位分类以护士人数最多(51.01%)，按工作地点分类以住院部及手术人数最多(61.06%)，有198名(49.75%)在本岗位工作时间为3～9年，在过去一年内参加过感染控制培训的有370名(92.96%)；在过去一年内参加过结核感染控制培训的有293名(73.62%)。见表2。

表2 398名被调查在职员工人口学特征及基本情况

二、结核感染控制知识知晓情况

结核感染控制知识部分知晓率为66.56%。知晓率最低的是“防止肺结核传播应采取空气传播预防措施”，为4.02%；其次是“肺结核通常是通过空气传播”，为4.27%。知晓率最高的是“安装排风扇属于感染控制层级中的环境工程控制”，为92.96%。见表3。

表3 被调查在职员工结核感染控制知识知晓情况

三、结核感染控制行为意向得分情况

被调查在岗人员的结核感染控制行为意向得分为(76.16±24.98)分。正向行为意向中的最低分是“我所在的医院为保护我不得结核病已采取多项措施”，为(66.08±25.07)分；反向行为意向中的最低分是“在改善本单位结核感染控制方面作用很有限”，为(46.65±24.78)分。反向行为意向中的最高分为“大多数员工感染了结核分枝杆菌，没有必要采取预防措施”，为(96.31±15.62)分。见表4。

表4 被调查在岗人员结核感染控制行为意向得分情况

四、结核感染控制行为方面

本研究调查的398名人员中，需要收集患者痰标本的184名中96.74%(178/184)会在室内收集。结核感染控制行为调查中，有124名不涉及纳入调查的行为，故仅有274名对行为部分3个问题应答，结核感染控制行为得分平均为(75.63±26.66)分。

“佩戴医用防护口罩多久检查气密性”的得分为(53.80±13.73)分，其中每次佩戴医用防护口罩均会检查气密性者仅占1.10%；“进入结核病病房防止结核病传播的措施”得分为(90.69±19.50)分，其中93.80%会戴上医用防护口罩，77.37%会让患者佩戴外科口罩，54.74%会为患者提供纸巾让其在咳嗽时掩住口鼻。见表5。

表5 274名被调查在岗人员结核感染控制行为得分情况

五、结核感染控制行为与知识、行为意识之间的关系

通过相关性检验得出，知识与行为意向之间(r=0.168，P=0.001)、知识与行为之间(r=0.246，P<0.001)、行为意向与行为之间(r=0.225，P<0.001)均存在相关关系，三者得分之间两两呈正相关。

六、影响结核感染控制行为的多因素分析

1. 结核感染控制行为单因素分析：纳入定点医院不同人口学特征、结核感染控制知识及行为意向得分是否高于该项得分平均值作为因变量，对结核感染控制行为得分进行单因素分析。结果显示，不同性别、岗位及知识得分是否高于平均值的在岗人员感染控制行为得分有差异，女性得分高于男性(t=-2.296，P=0.026)，护士、行政后勤及其他人员行为得分高于临床医生(F=6.119，P<0.001)，知识得分>平均值的职工行为得分高于知识得分≤平均值的职工(t=2.110，P=0.036)，见表6。

表6 定点医院不同人口学特征在岗人员结核感染控制行为单因素分析

2. 结核感染控制行为多因素分析：按行为得分是否高于该项得分平均值为因变量，对单因素分析差异有统计学意义的变量进行多因素 logistic 回归分析，赋值见表7。结果表明，岗位及知识得分高于平均值是影响在岗人员感染控制行为得分的因素。以临床医生为对照，护士、行政后勤及其他人员的行为得分高于平均值的可能性较高(OR=0.46，95%CI：0.22～0.99；OR=0.17，95%CI：0.07～0.46)；以知识得分>平均值为对照，知识得分≤平均值的行为得分≤平均值的风险较高(OR=2.35，95%CI：1.31～4.22)，见表8。

表7 定点医院不同社会人口学特征在岗人员结核感染控制行为logistic多因素分析变量赋值表

表8 定点医院不同社会人口学特征在岗人员结核感染控制行为logistic多因素分析

讨 论

我国的结核病疫情态势依旧不容乐观，不仅发病例数多，而且有近50%的新发结核病患者为排菌患者[5]，医务人员长期与疑似和(或)确诊结核病患者接触，在日常工作中很可能由于一时疏忽或者防护不到位而造成感染。有研究表明，医务人员的感染风险与患病风险均高于一般人群[6-7]。医务人员是疾病防治的很重要的一环，如果医院的医务人员感染肺结核等呼吸道传染性疾病，但未被及时发现，医院将会成为传染性疾病传播的场所，不仅加大疾病传播速度，还会影响医院的发展[8]。医务人员只有充分掌握结核感染控制知识，才能更好地开展结核感染控制工作，对医务人员开展培训对于降低院内感染至关重要[9-10]。

知信行调查落脚点是行为，从感染控制行为来看，“进入结核病病房防止结核病传播的措施”得分最高，说明对于阻止结核病传播的行为做得相对到位，但仅部分医务人员会给患者提供纸巾用于咳嗽时掩住口鼻和让患者佩戴外科口罩，相当一部分人忽略了控制传染源对于防控传染病的重要意义，特别是像肺结核这种通过空气传播的疾病，呼吸道卫生、咳嗽礼仪在控制传染源方面发挥重要作用；该项行为中绝大部分医务人员进入结核病病房时会佩戴医用防护口罩，说明大多数人肯定口罩对于阻隔呼吸道疾病传播的作用，但“佩戴医用防护口罩多久检查气密性”的得分低，每次佩戴进行气密性检查的比例只有1.10%，反映出日常工作中对气密性检查的重视程度不够，口罩作为最后一道防线，正确使用方可提供有效防护，须适时进行口罩适合度测试及每次佩戴进行气密性检查，选择适合自己的口罩，且适合度测试与密合度检查不能互相替代[11]。最应该引起重视的是绝大部分从事过痰标本收集的人员会在室内进行，高于深圳市[12]及南非[13]的调查，说明医务人员对结核病在密闭空间的传播危险认知缺乏，室内空间封闭，采集痰标本可导致气溶胶扩散而造成交叉感染。

从调查结果可知，不同岗位行为得分不同，护士、行政后勤及其他人员的行为得分高，可能是因为护士大多数为女性，而女性细心谨慎，在实施结核感染控制的行为时更注重细节；而行政后勤及其他人员行为得分高可能是因为他们相对于临床医生而言，与患者接触的机会相对较少，实施感染控制行为的频率更低，同时部分行政后勤及其他人员为感染控制行为政策的制定者及监督实施者。因此，对自身感染控制行为要求更高，也更有条件达到感染控制行为要求。知识与行为意向、知识与行为、行为意向与行为之间均呈正相关，结果肯定了结核感染控制知识是树立积极正确的感染控制行为意向，进而转变感染控制行为的基础，行为意向是促使行为改变的根本动力，与“知信行”理论在使用中提出的从知识到信念再到行为施行的单向递进关系模型相符[14]。

本次调查结果显示，结核感染控制知识知晓率(66.56%)与四川省泸州市定点医疗机构(61.25%)、重庆市市级结核病管理医疗机构(69.87%)的研究结果相当，同时与结核病传播相关的知识——“肺结核通过空气传播(4.27%)”“应采取空气预防措施来预防肺结核传播(4.02%)”的知晓率低于泸州市的结果(13.24%和12.53%)，人员整体对共用未消毒餐具不传播肺结核知晓水平(37.44%)也较泸州市(40.19%)低[15-16]。调查中结核病的传播方式干扰项为飞沫传播，结核病是通过空气传播的传染病，飞沫传播与空气传播的区别就在于飞沫核为颗粒物直径≤5 μm、经一定时间和距离仍具有感染性，应采取空气传播预防措施来阻断结核病传播[17-18]。说明医务人员对结核分枝杆菌的传播生物学特性认知模糊，可能是由于对医务人员感染控制的培训更注重与实际操作相关的感染控制风险及防护措施的理论知识，但忽略了结核病传播生物学特性知识的重要性。

行为意向是知识转化为行为的桥梁，认知水平提高才能上升为行为意向，从而产生行为动机。结核病行为意向中“在改善本单位结核感染控制方面能发挥的作用很有限”得分最低，可能是因为在日常工作中感染控制制度多为行政管理层制定，感染控制科负责日常监测评价，而被调查人员大多局限在科室内部执行个人防护及消毒等一些具体措施，并且当前医疗机构感染控制工作推动的难点主要是投入经费不足及现有建筑的局限[3,19]，但解决这些困难需要领导层的重视和支持，故被调查人员认为自己能发挥的作用有限。正向行为“我所在的医院为保护我不得结核病已采取多项措施”得分最低，可能是由于感染控制经费投入不足，因为防护口罩成本价高且使用时限仅为6～8 h，而现在医院均实施全成本核算，为节约成本，科室会严格管控防护口罩[20]；也可能是因为结核病病房与诊室通风不好，肺结核患者就诊路线与院内工作人员或其他患者有交叉，可能会有感染风险。

尽管知识会改善行为意向从而转变为行为改变，但人的行为会受到遗传、心理等自身因素与自然、社会环境等外界因素的影响，要使知识转化行为意向再进一步改变行为，仍然需要多方的努力。各种自身及外界因素都可能影响到知识转化为行为，包括认知失调和认知冲突等，均会改变自己原有的行为或者行为意向，致使对行为的分析非常困难[21]；此外，知信行调查中知识和行为意向问题并不是与具体行为一一对应设置的，这也会影响知识、行为意向与行为之间的关系[22]。

综上所述，该定点医院员工结核感染控制行为实施有待改善，结核感染控制行为的实施受认知水平的影响，建议在未来的工作中，对医务人员应有针对性定期开展培训以期查缺补漏，不断强化结核感染控制的知识，提升感染控制理念，规范感染控制行为。同时，结核病定点医院应建立并完善综合监测制度，全面掌握院内感染控制和实施情况，找出薄弱环节并及时改正，有效降低发生院内感染的风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈涛：实施研究、起草文章；杨星、陈连勇、茹浩浩：实施研究、审阅文章；陈金瓯、唐顺定：分析、解释数据；许琳：审阅文章