基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范指标体系的构建研究

牟 燕，庄 众，白慕天，焦 倩，刘 岩

(1.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250018；2.山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院，山东 济南 250018；3.潍坊医学院公共卫生学院，山东 潍坊 261053；4.滨州市疾病预防控制中心，山东 滨州 256600；5.山东省第二人民医院图书馆，山东 济南 250023)

2009年新医改以来，国家对实施基本公共卫生服务项目日益重视，已将其作为“推进健康中国建设”的重要内容写入各级政府的《政府工作报告》中，财政投入基本公共卫生经费由2009年的人均15元[1，2]增加到了2022年的人均84元，有的省份甚至达到人均93元[3，4]，充分体现了“以人民健康为中心”的指导思想和人口大国政府的责任和担当。鉴于“国家基本公共卫生服务项目随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力适时调整”，为贯彻落实“地方政府根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，可在国家基本公共卫生服务项目基础上增加基本公共卫生服务内容”，基层医疗卫生机构要“将基本公共卫生服务与日常医疗服务相结合，开展相关服务”等要求[5，6]，各地普遍引入社区卫生健康诊断工作，并将“社区诊断报告”列为基本公共卫生服务项目绩效考核的重要指标，使其成为基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务项目的一项重点内容之一[7]。但前期的文献研究和现况调研发现[8]，对于社区诊断的基本概念、定义范畴、具体内容要求、获取资料的要求、结果的分析与应用，在各地具体实践中的理解和应用千差万别。为此，本课题组在实地调研、专家访谈及查阅文献的基础上，通过德尔菲法对制定基本公共卫生服务项目社区诊断报告的编制规范(或称标准)所需指标体系和具体指标进行了研究，旨在为政府政策决策、特别是制定基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 基本公共卫生服务项目社区诊断报告指标体系的初始指标来源

本研究构建的社区诊断报告指标体系初始指标来源于以下5个方面：①国家和省级基本公共卫生服务项目及其绩效考核的相关政策文件；②课题组前期的文献综述与计量学研究结果；③参阅董艳敏、陈博文主编的《社区卫生诊断技术手册(试用)》中相关内容[9]；④课题组主要研究人员对某省的6个县12个乡镇(街道)公立基层医疗卫生机构12份社区诊断报告的预调研结果[8]；⑤课题组分层抽样69个乡镇(街道)公立基层医疗卫生机构69份社区诊断报告的现况调研结果[8]。

1.2 基本公共卫生服务项目社区诊断报告指标体系的指标遴选与确定方法

采用政策文本分析、文献研究、现况调查和德尔菲法专家咨询法对基本公共卫生服务项目社区诊断报告指标体系初步构建的指标进行遴选和最后确定。具体方法步骤包括：初步构建初始指标、拟定专家咨询问卷、拟定专家纳入标准、开展专家咨询(二轮)、对专家咨询结果(数据)进行统计分析。

1.3 统计分析及评判指标选择

利用Excel 2016和SPSS 17.0统计软件对数据进行录入，资料分析前进行数据清洗，保证数据的有效性。利用SPSS 17.0软件对数据的均数、标准差、变异系数及Kendall系数W等进行描述和分析，从而确认指标的筛选和专家意见的集中程度与一致程度。

统计分析结果判定标准：专家积极系数(CF)≥70%、专家权威系数(Ca)≥0.70为可接受信度，专家熟悉程度采用Likert 5 级评分法并依据实践经验、理论分析、对国内外文献研究的了解和直觉选择分别确定取值标准，专家意见的集中程度、协调程度和信度分析分别使用变异系数(CV)、Kendall’s W和Cronbach’s α系数来确定。

最终指标筛选标准[10-13]：当CF、Ca、Kendall’s W和Cronbach’s α符合理想结果后，若CV≤0.25时，则指标采纳；若CV>0.25时，综合分析文献与现况研究结果和专家意见，集体讨论后做出删除、修改或调整处理。

2 结果

2.1 初始指标构建结果与专家咨询问卷的编制

根据本研究确定的指标遴选来源，结合文献分析结果与前期预调研和现况调研结果，经课题组集体讨论、综合分析研判，初步构建起了由社区诊断报告基本情况、社会因素基本情况、健康状况及影响因素、社区诊断报告总结出4个一级指标、12个二级指标和40个三级指标构成的基本公共卫生服务项目社区诊断报告指标池。

根据构建的初始指标，编制专用专家咨询问卷。采用德尔菲法2轮专家咨询，收集专家对各级各项指标重要性、可操作性、专家对各项指标的修改意见、自评熟悉程度和判断依据、专家基本信息6部分内容，由课题组对返回问卷进行汇总统计分析；最终确定基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范所用指标体系及其具体指标。

2.2 咨询专家纳入标准及纳入专家基本情况

咨询专家纳入标准：具有主管或具体负责实施基本公共卫生服务项目并具有项目管理与实践经验者；专家来源覆盖主题全领域并具有较好代表性；本人自愿参加接受课题组问卷咨询并承诺公平、公正、实事求是回答问题；能够使用电子邮件方式收阅和填写专项调研问卷。

根据德尔菲专家咨询法的咨询人数原则，本研究最终纳入来自卫生健康部门行政主管领导(辖区市级卫生健康委或县级卫生健康局)、基层医疗机构(卫生院或社区医院)、专业公共卫生机构(市或县级疾病预防控制中心)以及医学高校与科研院所4个类别各8名专家且两轮咨询专家完全一致。32名接受咨询的专家信息见表1。

表1 本研究接受咨询的专家基本信息一览表

2.3 咨询专家的积极系数(CF)

专家的积极系数作为一个重要的指标能够很好地反应质量控制，并且很好地反映出本研究所咨询的专家对于该研究热点的密切关注程度，还可以作为侧面评价本研究专家选择是否合理的一个重要标志。一般用专家咨询问卷的回收率来衡量，积极系数越高说明专家的积极程度越高，专家的参与度也会相应提高，从而有利于指标的筛选[10]。计算公式为：积极系数CF=(回收份数CM/发放份数CN)×l00%。本次2轮都发出问卷32份，两轮收回问卷32份。问卷有效回收率为100%。

2.4 咨询专家的权威系数(Ca)

咨询专家水平很大程度上影响着可靠性的评价标准，而权威性对于可靠性的评价影响非常大。一般通常采用权威系数(Ca)即专家对于指标的判断依据和熟悉程度的平均值来表示专家评价结果的权威性[11]，计算公式为：权威系数Ca=(专家对指标的判断依据Cr+专家对指标的熟悉程度Cs)/2。Ca的取值范围在0～0.95，一般以≥0.70作为可接受信度。Ca越大，说明专家在某一问题上的权威程度越大，专家所给的意见就越有价值。

专家对于研究问题的熟悉程度，采用Likert 5 级评分法，即“1=很熟悉；2=熟悉；3=比较熟悉；4=一般；5=不熟悉”，并且对其进行分别赋值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判断依据包括实践经验、理论分析、对国内外文献研究的了解和直觉选择 4 个方面，每个方面分为“大、中、小”3个等级，由于各自的影响程度是不同的，因此对它们分别赋予不同的分值，“实践经验”大中小依次赋值为0.45、0.35、0.20；“理论分析”依次是0.30、0.20、0.10；“对国内外文献研究的了解”依次是0.20、0.15、0.10；“直觉选择”3个等级赋值均为0.05。

本研究首轮专家咨询指标评分统计，专家对指标评价的判断依据系数为0.83，熟悉程度为0.80，专家的权威系数为0.82，专家权威系数较高，说明选取指标的可靠性较好。

2.5 咨询专家意见的集中程度

专家意见的集中程度通常采用所有专家对指标重要性、可操作性打分后的平均数来进行表示，值越大，说明该级指标的重要性、可操作性就越高[12]。每一级指标的变异系数(CV)反映的是专家对于该指标各方面打分的波动程度，也是从另一个角度对集中程度的反映，即CV值越小，表明专家们对于该指标的意见差异越小，集中程度就越高[13]。

首轮专家意见对一级、二级、三级指标重要性、可操作性的均值和变异系数见表2～表4。

表2 第一轮咨询一级指标重要性等均值及变异系数结果

表3 第一轮咨询二级指标重要性等均值及变异系数结果

表4 第一轮咨询三级指标重要性等均值及变异系数结果

续表4

第一轮专家咨询中，13名专家对各级指标提出修改意见，综合整理并分析研讨后，决定采纳其中4项意见，其中三级指标修改1项、增加3项，见表5。

表5 第一轮专家咨询后所提意见及采纳情况

第一轮专家咨询后，在调查分析的基础上，将专家们的意见进行整理，完善第二轮咨询表的内容，随后开展了第二轮的专家咨询，结果见表6～表8。

表6 第二轮咨询一级指标重要性等均值及变异系数结果

表7 第二轮咨询二级指标重要性等均值及变异系数结果

表8 第二轮咨询三级指标重要性等均值及变异系数结果

续表8

结果显示，第一轮与第二轮专家咨询三级指标“市区荣誉”的变异系数为0.33、0.27，提示2轮专家对此项指标的重要性产生分歧，决定删除“市区荣誉”。

与第一轮咨询结果相比，第二轮咨询结果中各指标变异系数均有所下降，提示专家们对本研究所构建的指标的认可程度逐渐趋于一致。

2.6 咨询专家意见的协调程度

专家意见的协调程度一般用Kendall’s W表示，W的取值范围为0～1，国内一些关于Delphi法研究的Kendall’s W值一般在0.5上下波动。其统计学检验方法是对原始数据进行多个相关样本的非参数检验，通过χ2值、P值来判断专家意见的一致程度，若P>0.05，则认为该研究专家意见的协调程度不好，评估的可信度低，评价结果不可取；反之，则认为专家意见较为一致，专家协调程度好，结果可取[10-13]。本研究2轮专家咨询指标重要性、可操作性的Kendall’s W结果见表9(P<0.001)。第二轮指标协调程度均较第一轮的有所提升，指标重要性、可操作性的Kendall’sW值均>0.3。

表9 2轮咨询专家意见的协调系数

2.7 专家咨询问卷的信度分析

检验内部一致性信度一般运用Cronbach’s α系数来检验，通常认为Cronbach’s α系数>0.8表示内部一致性信度极好，在0.6～0.8则为较好，而低于0.6则表示内部一致性信度较差[14，15]。

本研究对2轮的专家咨询问卷进行内部一致性检验，结果见表10。2轮的Cronbach’s α系数均>0.7，提示本研究使用的专家咨询问卷信度较高，保障了研究结果的可信性。

表10 2轮咨询专家意见可靠性的内部一致性检验

2.8 基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范需要涵盖的指标体系

综合以上2轮德尔菲专家咨询结果，本研究获得了制订基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范需要涵盖的一级、二级、三级指标体系。具体指标为：一级指标4个：社区诊断报告基本情况、社会因素基本情况、健康状况及影响因素、诊断报告总结。二级指标12个：资料来源、研究对象与方法；辖区基本情况、人口社会学诊断；流行病学诊断、行为因素诊断、卫生资源诊断、政策环境诊断、医疗保障状况、人群健康状况；分析讨论、结论与对策建议。三级指标42个：撰写机构、数据来源；研究对象、抽样方法、研究方法、质量控制；自然资源、社会经济、医疗卫生、文化教育、交通状况、行政区划；人群基本情况、人口社会学情况；疾病谱分析、居民死因监测、慢性病管理情况、传染病发病情况；吸烟行为、饮酒行为、饮食行为、体育锻炼、体重及其控制、睡眠情况、心理健康情况、健康知识知晓情况；当年辖区医疗卫生资源情况、当年辖区居民医疗卫生服务状况；卫生健康与医疗保障政策环境、人社、发改等其他部门政策环境；当年辖区全人口医保经费筹资额、当年辖区全人口医保报销支付额；全人口健康水平、重点人群健康管理状况、健康素养；对上述指标汇总分析与讨论、总结辖区健康资源条件及优势、总结辖区卫生健康突出问题；提出辖区卫生健康服务工作目标、提出辖区卫生健康服务优先干预内容和措施(工作重点)、提出辖区卫生健康综合保障支持政策建议(如编制、人社、发改、医保等)、制定辖区卫生健康服务工作规划(计划)。

3 讨论

构建基本公共卫生服务项目社区诊断报告指标体系，为政府部门和基层医疗机构制定卫生健康工作规划、计划和措施提供真实可靠的决策依据必须考虑指标的科学性[16]，所以应对一级指标、二级指标、三级指标进行重要性咨询。另外，指标是基于基本公共卫生服务项目社区诊断报告的现况制订而成，咨询时专家也对可操作性进行评价。

按照德尔菲专家咨询法的要求遴选来自卫健委(局)、基层医疗机构(卫生院或社区医院)、专业公共卫生机构以及医学高校与科研院所4个领域的专家，无论从实践经验还是学术水平方面，专家的代表性都比较好，对指标的整体掌握度也比较高。2轮咨询问卷有效回收率均是100%，表明专家积极性高；专家权威系数为0.82，表明专家的权威性高，咨询的结果可靠性强。

经过2轮咨询后，第一轮与第二轮专家咨询三级指标“市区荣誉”的变异系数为0.33、0.27，提示2轮专家对此项指标重要性产生分歧，也表明该项指标对社区诊断报告而言并非有绝对必要性，最终删除“市区荣誉”；其余各项指标的重要性、可操作性的变异系数临界值分别为0.24、0.21。既往研究证明，当肯德尔和谐系数在0.3～0.5波动时，提示专家意见的协调性好，意见达成统一，可以结束咨询[17-19]。本研究2轮咨询专家的肯德尔和谐系数分别为0.360、0.455，提示专家的意见趋于一致。因此，本研究制订的基本公共卫生服务项目社区诊断报告内容合理、指标科学可靠。

本研究对德尔菲专家咨询表内部一致性信度采用克朗伦巴赫α系数进行检验，通常认为克伦巴赫α系数大于0.8时，专家咨询表的内部一致性信度极好[20]。实际研究中通过对指标的总体进行内部一致性检验，检验结果显示克伦巴赫α系数为 0.992>0.8，提示本研究设计的专家咨询表的内部一致性较好。

综合研究结果显示，咨询专家的积极系数较高，权威程度、协调程度和信度分析较好，构建的社区诊断报告编制规范指标体系具有较高的科学性和可靠性。本研究构建的指标体系解决了既往对基本公共卫生服务项目规范实践中发现的相关问题，也是对已有文献完善基本公共卫生服务项目规范化的相关思路和对策建议的进一步完善[21-23]，可作为制定基本公共卫生服务项目社区诊断报告编制规范的基本架构及应用指南使用。

下一步，在本研究基础上，制定出符合国家基本公共卫生服务项目相关政策要求的行业或地方推荐性标准，可有效规范各地在基本公共卫生服务项目具体工作中对社区诊断从基本概念、定义范畴、具体内容、资料获取、结果分析、报告应用等理论与实践方面的差异性[8]，必将对广大基层医疗卫生机构、特别是乡镇(街道、中心)卫生院更加有效地做好基本公共卫生服务项目的区域性卫生健康问题诊断产生进一步的巨大帮助和促进作用，也更有利于确保社区诊断报告对保障区域卫生健康规划(计划)制定的科学性、可靠性和对具体基本公共卫生实践工作的指导性，特别是对基本公共卫生服务项目绩效考核的公正性、公平性、有效性和权威性，有着极其重要的现实意义和推广应用价值。