心房颤动射频消融术后上腔静脉穿孔致心脏压塞死亡1例

孙雪虹，杜春春，冯越，代号，张奎，黄飞骏

四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都610041

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

王某，女，50 岁，因“反复心累、心悸6 个多月，加重1 周”入院。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏增大（慢性心功能不全、心功能Ⅲ级）、持续性心房颤动。入院后行“心房颤动三维射频消融术”。

术后王某诉上腹部腹胀不适，心率67 次/min，心律不齐，血压13.1/9.2 kPa（98/69 mmHg）。术后2.5 h，患者诉恶心、反酸、腹胀不适，腹部膨隆，无呕吐、心悸、胸痛、胸闷等，心率100 次/min，窦性心律，血压12.3/9.1 kPa（92/68 mmHg）。术后3 h，心率127次/min，窦性心律，腹部膨隆，上腹部叩诊呈鼓音，轻度压痛。术后4 h，突发呼之不应，叹息样呼吸，血压测不出，逸搏心律，约65 次/min。心脏彩色超声多普勒提示：心包腔少至中量积液。于术后5 h经抢救无效死亡。

手术记录摘抄：尝试经左侧股静脉穿刺放置冠状窦电极导管至冠状窦未成功，遂行左侧腋静脉穿刺，成功置入血管鞘，沿鞘送入十级可调弯标测电极导管至冠状窦。右侧股静脉交换长鞘行房间隔穿刺成功，予全身肝素化，造影示左心房体积增大明显。术后透视未发现心包积液。

1.2 尸体检验

尸表检查：左侧锁骨下及两侧腹股沟区见注射痕，周围皮肤青紫。

尸体解剖：结膜苍白，口唇苍白。左侧锁骨下至第4～5肋间见皮下组织及肌肉出血。心包腔内有303 g血性液体及血凝块（图1），血凝块约占70%，心包膜无粘连。心脏切面见片状灰白色改变。上腔静脉距右心耳嵴1.5 cm 处外膜见一2 cm×2 cm 血肿（图2），内膜见一直径约1 mm的类圆形破口（图3），其对应外膜粗糙，略向外隆起，从内膜破口注射液体，液体从外膜破口处流出，证实内外膜穿孔贯通。右冠状动脉管腔Ⅱ度狭窄，冠状动脉左前降支及左旋支Ⅰ度狭窄。余器官组织未见明显异常。

图1 心包腔积血；图2 右心耳嵴上方上腔静脉壁血肿（箭头示破口）；图3 上腔静脉根部血管内膜破口（箭头）Fig.1 Hemopericardium；Fig.2 Hematoma in the superior vena cava wall above the crest of the right atrial appendage（arrow）；Fig.3 Intimal perforation of the root of the superior vena cava（arrow）

组织病理学检验：冠状动脉管壁不均匀增厚；心肌细胞片灶状波浪样变，局部心肌细胞排列紊乱，呈团状、漩涡状，间质纤维结缔组织增生，部分心肌细胞溶解性坏死后被增生的纤维结缔组织替代，灶性心肌瘢痕形成，邻近心肌细胞代偿性肥大，以右心室壁改变为主。双肺部分支气管腔及肺泡腔内大量红细胞聚集，以左肺为著；多数肺泡间隔增宽，毛细血管及肺间质血管扩张、淤血，少量肺泡间隔变细、断裂，邻近肺泡腔融合形成较大含气囊腔；部分肺泡腔内充盈红染均质物质。

毒（药）物检验：未检出常见毒（药）物及其代谢产物。

1.3 鉴定意见

王某系心房颤动三维射频消融术后，上腔静脉根部小穿孔出血致心脏压塞死亡。

2 讨论

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是常见的心律失常之一，也是脑卒中和心功能不全等心血管疾病的诱发因素，其发病率为1%～2%[1]，并且随着社会人口老龄化的发展而日趋增高。射频消融术是心房颤动的重要治疗方式，其手术适应证不断扩大，手术数量也在逐年增长[2]。尽管射频消融术已被证实为治疗持续性心房颤动有效而安全的技术手段[3]，但任何手术都存在一定的风险。

目前，已报道的心房颤动射频消融术并发症包括血管并发症、心脏压塞、心房食管瘘、房室传导阻滞、迷走神经及膈神经损伤、肺静脉狭窄以及血管栓塞等，发生率为4.5%～6%[4]。其中，心脏压塞指由于心包腔中液体异常积聚而使心脏受压，超出了正常心脏的代偿范围，影响心脏正常收缩舒张活动，导致血流动力学受损，是稍有不慎就可能导致死亡的并发症，其发生率在不同地区、不同医院的差异较大，从0.2%至5%[4-5]。该差异与执行手术的医院规模、手术操作者的经验与能力、抗凝剂的类型和使用方式、消融能量的大小和种类等密切相关。心脏及大血管破裂穿孔出血是心包腔积血的重要来源，常见穿孔位置见于左心耳、左心房顶部、左心房前壁、右心室流出道游离壁，既往报道穿孔位置出现在下腔静脉、右心房、右心室心尖部、左心房与肺静脉交界处以及左心室[5-6]。

心脏压塞常发生在射频消融术中或术后24 h内，但也有案例报道发生在术后61 d[7]。临床症状首发表现主要为心率加快和血压降低，其他常见的首发表现还有冷汗和意识丧失，面色苍白、胸闷胸痛、恶心呕吐、头昏头晕等[6]。

本例由于穿孔极小，且上腔静脉脉压偏低，导致出血少且缓慢，以致术后透视未发现心包积液。患者术后早期出现恶心、腹胀、反酸等症状，并未出现血压降低、冷汗和意识丧失等常见症状。在全身肝素抗凝作用下，上腔静脉根部小穿孔持续出血4 h后，王某出现突发意识丧失、血压测不出的典型心脏压塞症状，且经心脏彩超证实为轻-中量心包积液。

本例尸体检验发现上腔静脉距右心耳嵴1.5 cm处内膜有一直径约1 mm 的类圆形破口，破口对应外膜粗糙，略向外隆起，经内膜破口处注射液体证实内外膜穿孔贯通，符合机械性损伤特征，推断是手术操作导致的机械性穿孔。手术记录显示行左侧股静脉穿刺放置冠状窦电极导管未成功，改行左侧腋静脉穿刺。股静脉作为穿刺的常用部位，与腋静脉穿刺相比优势在于：（1）具有明确的体表定位标志，易于定位；（2）穿刺成功率更高，严重并发症的发生率低，可避免损伤胸腔器官和结构；（3）血管管径较粗，走行变异小，走行路径弧度较平缓；（4）操作难度较小，学习曲线相对偏短，在临床上早已广泛应用，多数医生能熟练掌握该操作。因此，选用腋静脉穿刺时，不仅要求医生的操作能力强、经验丰富，同时在操作过程中须保持注意力高度集中，并时刻谨慎、轻柔操作。

心房颤动射频消融术的死亡率约为0.1%，而引起死亡最多见的原因是心脏压塞，其死亡率可达1%[8]。临床医生在警惕心脏压塞并尽早识别的同时，必须建立能够迅速且准确进行心包穿刺、必要时开胸的准备机制，以保证患者的生命安全，避免产生不必要的纠纷。

本例患者死亡原因明确，系心房颤动射频消融术中上腔静脉根部穿孔出血致心脏压塞死亡。就本例而言，上腔静脉根部穿孔极小，不易察觉。检验时发现上腔静脉根部血管外膜有一2 cm×2 cm 血肿，难以确认是否穿孔，故从与血管外膜可疑位置相对应的血管内膜仔细查找，确认内膜破口位置后，运用注射器从内膜破口处注射液体，发现液体从外膜破口处流出，方证实内外膜穿孔贯通。通过对本例的分析，笔者认为，法医工作者在心脏压塞案件的检验中需注意：（1）确定心包积液含量；（2）确定穿孔位置，仔细检查各部位及隐蔽结构，并证实内外贯通；（3）是否有临床表现佐证；（4）调查穿孔原因；（5）排除其他因素的参与，如疾病、外伤等。