服用盐酸地芬尼多片中毒死亡4例

陈磊昊，张标，沈刚

上海市公安局宝山分局 刑事科学技术研究所，上海201299

1 案 例

1.1 案例1

某女，20岁，本科，某年7月30日09：00许前往某快餐店，10：30 许通过手机外卖购买药物送至店内，11：00许将9盒盐酸地芬尼多片包装丢弃至店内垃圾桶，13：30 许突然倒地，后“120”到场抢救无效死亡。于14：00许采集心血。

尸体检验：双眼睑结膜淤血，左手腕可见一道愈合的试切创，余未检见明显损伤及异常。心血中地芬尼多质量浓度38.96 μg/mL。

鉴定意见：该女全身体表未检见明显致死性工具损伤，病史访问无基础性疾病，结合毒物检验情况，分析其死亡与服用盐酸地芬尼多有关。

1.2 案例2

某男，27 岁，本科，某年9 月29 日微信叮嘱父母保重后失联，10月2日其父母异地报警。民警上门查探时死者出租屋为反锁状态，进入后发现死者。在屋内发现死者留有遗书及12 盒盐酸地芬尼多片包装。勘验时采集心血。

尸体检验：高度腐败，双眼角膜混浊，嘴唇可见皮革样化，口鼻腔见腐败血水，颈胸部见腐败静脉网。心血中地芬尼多质量浓度10.56 μg/mL。

鉴定意见：该男全身体表未检见明显致死性工具损伤，病史访问无基础性疾病，结合毒物检验情况，分析其死亡与服用盐酸地芬尼多有关。

1.3 案例3

某女，22 岁，本科，某年11 月27 日晚独自饮酒，28 日早晨被发现躺在床上呼之不应，后“120”到场确认死亡。在死者房内发现10 盒盐酸地芬尼多片包装，其手机备忘录内有遗书，微信聊天记录显示，其已服用百余片药物。家属称其既往诊断患有抑郁症。尸体被发现后2 h许采集心血。

尸体检验：双眼睑结膜淤血，口唇及双手十指发绀，双手腕见多道已愈合的试切创，余未检见明显损伤及异常。心血中乙醇质量浓度1.38 mg/mL，地芬尼多质量浓度47.0 μg/mL。

鉴定意见：该女全身体表未检见明显致死性工具损伤，病史访问无基础性疾病，结合毒物检验情况，分析其死亡与摄入乙醇及服用盐酸地芬尼多有关。

1.4 案例4

某女，23 岁，本科，某年1 月1 日晚，与丈夫争吵后离家，入住某旅馆。1 月3 日04：00 许，该女在其朋友圈发布疑似遗言，家属联系旅馆查看该女，工作人员进入后见该女呼之不应，送至医院时已死亡。现场发现遗书、空啤酒罐及17 盒盐酸地芬尼多片包装。医院宣布死亡后1 h许采集心血。

尸体检验：颜面部略青紫，双眼睑结膜淤血，鼻腔可见白色泡沫，口唇发绀，口角可见干涸褐色液体，余未检见明显损伤及异常。心血中乙醇质量浓度0.58 mg/mL，地芬尼多质量浓度48.52 μg/mL。

鉴定意见：该女全身体表未检见明显致死性工具损伤，病史访问无基础性疾病，结合毒物检验情况，分析其死亡与摄入乙醇及服用盐酸地芬尼多有关。

所有案例中均涉及盐酸地芬尼多片（25 mg/片，12片/盒）均为同一厂家。

2 讨论

2.1 盐酸地芬尼多的药理、药动学

地芬尼多为强效抗晕止吐药，多用于防治多种原因或疾病引起的眩晕、恶心、呕吐，根据其说明书，成人单次口服剂量为25～50 mg，每天3 次。药理学研究[1]结果表明，地芬尼多具有扩张痉挛的血管、增加椎基底动脉血流量、调节前庭神经系统、阻断前庭神经末梢传出的前庭眩晕性冲动、抑制呕吐中枢和（或）延脑催吐化学感受区活动的作用。此外，说明书显示，地芬尼多有轻微周围性抗M胆碱作用，大剂量使用可导致血压下降；药物代谢动力学研究[2]显示，空腹口服盐酸地芬尼多片25 mg 后，约1.6 h 药物浓度可达峰值，其消除半衰期约6.5 h。大鼠灌胃给药盐酸地芬尼多，药物主要在大鼠肝组织代谢，约35%以原型经尿液排出[2]。

2.2 法医学检验

盐酸地芬尼多的半数致死量为515 mg/kg（口服，大鼠）[2]，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的急性毒性分级标准[3]，其毒性分级为低毒，需大量摄入才会引起中毒或死亡。在盐酸地芬尼多中毒检案过程中，需重点关注死者有无明确药物接触史、抢救过程中的临床表现或尸体检验时的尸体征象，毒（药）物检验结果是检案的重要支撑依据。

上述4 起案例第一现场均有大量药物包装，经后续调查发现，药物系死者生前通过药店或网络渠道购得。因现场勘验时人已确认死亡，故无法判断此前是否存在如血压降低、心动过速等临床表现，家属访问均否认存在基础性疾病。此类案件的家属通常都拒绝进行系统性尸体解剖，上述4起案例（除案例2高度腐败外）尸表仅检见睑结膜淤血、口唇及双手指发绀等缺氧性表现，无特异性征象。因此采集死者心血进行毒（药）物检验，是明确案件性质的重要依据。上述4 例的血样中均检出地芬尼多成分。综合现场案情、尸表检验及毒（药）物分析结果，死者系服用盐酸地芬尼多片自杀，推断因药物过量中毒致死。

2.3 心血毒（药）物浓度分析

从案例1、3、4 中观察到，摄入盐酸地芬尼多药物的量越大，死者心血中的浓度则相对较高。

案例2 心血中的地芬尼多浓度较低，与摄入药物量不匹配，分析与尸体腐败有关。根据任同喜[4]的研究，盐酸地芬尼多在中毒大鼠体内存在死后再分布现象，室温下大鼠心血中地芬尼多含量呈现稳定后明显升高再下降的趋势。该案例中尸体已呈高度腐败状态，死后再分布现象对心血的毒（药）物检验存在影响，故出现浓度较低的情况。因此在实际检案过程中，遇腐败尸体时，需考虑死后再分布的影响，有系统解剖条件的情况下，可以取受影响不明显的脑、肌肉等组织器官[4]或尿液进行检验，以辅助分析判断。

案例3、4 中，死者生前饮酒，且心血中均检出乙醇成分，质量浓度分别为1.38、0.58 mg/mL。已知乙醇的摄入能使血管运动中枢受抑制，使血管扩张[4]，引起血压下降；且盐酸地芬尼多说明书上显示大剂量使用时会导致血压下降，故此处乙醇与盐酸地芬尼多同服，表现出叠加作用，共同作用下可能引起血压下降更快，致血管扩张性休克而死亡。由于缺乏相关动物实验尚不能明确是否存在其他机制作用，如不同浓度的乙醇对盐酸地芬尼多药物代谢动力学的影响，需进一步研究。

本次报道的3 例未发生腐败现象的案例中，死者心血采集早于案例报道[5-9]中的6 h；心血中药物质量浓度在40 μg/mL 左右，而案例报道[5-9]心血药物质量浓度分别为14.04、19.07、13.3、8.56、12.86 μg/mL，考虑与死者服用的剂量、医院的抢救措施以及死后再分布现象等因素影响有关。

本文4 个案例相对集中且存在相似点，且服用药物均来自同一厂家，故心血药物质量浓度可为缺乏尸体解剖条件的相关案件提供参考。

2.4 案例特征及中毒预防

本文4 个案例与常见的自杀方式不同，均为超常规剂量服用盐酸地芬尼多片自杀。死者年龄集中在20～30 岁，以女性为主。经了解死者受教育程度相对较高，均为本科学历，有能力通过网络或其他渠道获知药物相关信息，并自行采购所需药物。在案情调查中发现，上述所有案例在自杀行为付诸前均有明确的情感纠纷和（或）经济问题等原因，且案例1 和3 在此次行为前曾有过轻生行为。与以往案例[5-9]不同，本次报道的案例在本地区、近半年内连续发生，可能与近年来更多青年人向一线城市近郊流动、移动互联网发展迅速、信息获取方便等因素有关。

此外，目前国内报道服用盐酸地芬尼多中毒的案例中，除小儿误食[10-11]外，罕有抢救成功案例[5-9]。究其原因为口服盐酸地芬尼多片剂量较大，且药物达峰值浓度较快，故服药者被发现时往往已经错过抢救时机。因此，对盐酸地芬尼多中毒事件开展预防工作的重要性高于及时发现抢救。笔者认为，预防措施可以从两方面着手：（1）药物来源。在我国，盐酸地芬尼多片属于非处方药，通过药店或者网络均易获得无数量限制的药物，从一定程度上降低了自杀实施的难度。因此建议加强对药物购买环节的联网监管，通过实名制购药并对购买数量进行限制等措施，或可起到一定作用。（2）青年教育。现今社会青年人遇挫折的应对能力不足，在面临困境时，常无法得到疏解，且网络负面信息充斥，易引发其走向极端放弃生命，甚至出现模仿式行为。对此可以在网络监管引导与社会心理支持联动等方面加大投入，从根源预防自杀的发生。