胃窦浆肌瓣转移幽门成形术对近端胃切除患者术后应用的效果

周武汉 王金桂 陈嘉飞 郭仪仙

福建省莆田市第一医院普外科，福建莆田 351100

随着生活水平的提高，胃癌发生率逐年递增，目前已经成为我国临床上最为常见的消化系统肿瘤之一，其病死率很高，不仅显著降低患者生活水平，也给社会带来严重的负担[1-2]。随着医疗水平的不断提升，对胃癌的诊断以及治疗水平也不断在进步，目前临床上近端胃切除是治疗食管癌的主要手术方式[3]。临床近端胃切除手术会损害胃迷走神经和贲门，从而使得胃壁肌肉与胃壁正常的生理功能受到显著影响，术后易发生胃排空障碍、反流性食管炎等并发症，无法对患者生活质量进行显著提高[4-5]。为了探索降低近端胃切除术后并发症发生率的手术方式，综合分析胃窦浆肌瓣转移幽门成形术在近端胃切除患者中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2021年4月于莆田市第一医院行近端胃切除术治疗的92例胃癌患者，通过信封法随机分为两组。对照组46例患者中男22例，女24例，年龄42～76岁，平均（56.32±8.74）岁；贲门癌16例，胃底癌22例，胃小弯高位癌8例；病理分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。试验组46例患者中男23例，女23例，年龄44～75岁，平均（57.08±7.39）岁；贲门癌14例，胃底癌25例，胃小弯高位癌7例；病理分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。纳入标准：均符合近端胃癌的诊断标准且确诊后行近端胃切除术[6]。排除标准：①重要器官功能不全[7]；②患者精神意识障碍[8]；③合并其他免疫系统疾病[9]。

1.2 方法

对照组采用临床常规手术方法：手术切除近端胃部后在患者食管末端置入温吻合器，然后通过线性闭合器对患者小弯侧胃断端进行闭合处理，使切除后的残胃呈管状胃，大弯侧留约3 cm不闭合并将吻合器插入其中，完成食管胃后壁吻合工作，注意吻合口与胃断端距离在3 cm左右。最后，通过闭合器将患者大弯侧胃进行闭合并固定至膈肌左侧，完成人工胃底的建造。

试验组采用胃窦浆肌瓣转移幽门成形术，主要措施如下：术中按常规步骤行近端胃切除术，术中对十二指肠降部侧壁充分游离。在胃体切除线部位放置牵引缝线，之后将十二指肠和小弯侧胃体切断，双层缝合关闭。大弯侧留横径约5 cm不闭合，做吻合口，在大弯侧预定切除线上1 cm左右处环形1周将胃黏膜层切开，并用刀片轻轻刮除浆膜。沿预定切除线将胃切断，黏膜下缝扎止血，在距离浆膜缘0.2 cm处将外翻的黏膜层缝在黏膜缘上，前后壁各固定4～6针，纵行缝合小弯侧切缘2针。通过闭合器将患者大弯侧胃进行闭合并固定至膈肌左侧，完成人工胃底的建造。在幽门环前面用2针缝合幽门环。在中点用电刀做一个大约2 cm长的纵向切口，然后将幽门环完全切开，然后断续缝合整层切口边缘，并嵌入和覆盖，用右手拇指和食指触摸检查，确保幽门环畅通无阻。

1.3 观察指标及评价标准

①记录并比较两组患者胃管留置时间、胃管引流量、肠道功能恢复时间、术后胃瘫发生率及住院时间。②在患者治疗3个月后，比较并分析两组患者胃排空障碍发生情况。胃排空障碍的表现主要为出现上腹部胀痛，反复呕吐宿食及胃液、胆汁等，呕吐后症状缓解或减轻，有肛门排便、排气[10-11]。③比较并分析两组患者反流性食管炎发生情况，反流性食管炎内镜检查分型采用洛杉矶分级法[12-14]：正常代表食管黏膜完好无损；1级代表仅出现1个或以上长径≤5 mm的食管黏膜破损；2级代表出现1个或以上长径＞5 mm食管黏膜破损；3级代表黏膜出现融合性病变且小于食管周径的四分之三；4级代表黏膜出现融合性病变且大于食管周径的四分之三。④采用自制的满意度评价量表对患者进行治疗满意度调查，内容包括病情恢复和症状改善，量表共计20个题目，每个题目评分0～5分，总分100分，分为很满意（≥90分）、满意（60～89分）、不满意（＜60分），总满意度=（很满意+满意）例数/总例数×100%。共发放问卷92张，有效问卷回收率为100%，问卷信度系数（Cronbach’s α）值为0.823。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况指标比较

试验组胃管留置时间、胃管引流量、肠道功能恢复时间及住院时间明显少于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者术后恢复情况指标比较

2.2 两组患者治疗后胃排空障碍发生情况比较

试验组胃排空障碍发生率为6.52%（3/46），明显低于对照组的32.61%（15/46），差异有统计学意义（χ2=9.946，P=0.002）。

2.3 两组患者反流性食管炎情况比较

试验组手术治疗3个月后反流性食管炎总发生率为 23.91%（11/46），低于对照组的 60.87%（28/46），差异有统计学意义（χ2=12.863，P=0.000），见表2。

表2 两组患者反流性食管炎情况比较[n（%）]

2.4 两组患者治疗满意度比较

试验组治疗总满意度为89.13%（41/46），高于对照组的54.35%（25/46），差异有统计学意义（χ2=13.725，P=0.000），见表3。

表3 两组患者治疗满意度比较[n（%）]

3 讨论

随着我国人口老龄化加重，胃癌发病率逐年增加，在临床上具有较高的致残率和致死率[15]，不仅影响患者的正常生活，还会增加患者及其家庭的压力和负担[16-17]。现阶段对于胃癌患者仍以近端胃切除治疗为主，可以在一定程度上保留患者胃部的储存、吸收及消化功能，术后全身营养状况相比全胃切除更佳，在体重及生活质量恢复等方面效果也更好。近端胃切除术可以在切除患者病变组织的基础上进行消化道重建。虽然近端胃切除手术的应用使胃癌患者的病死率和并发症发生率显著降低[18]，但患者容易出现在术后胃排空障碍与反流性食管炎等并发症[19]，分析原因主要为：①手术切除近端胃包括贲门和胃底，从而丧失了贲门括约肌功能，无法进行抗反流作用和食管胃角对反流的调节[20-21]；②迷走神经主干被切断，从而无法发挥对胃的规律性调节，进而影响到胃张力及其蠕动功能，另一方面还可能会导致患者幽门环出现持续性痉挛，引起幽门环水肿，从而增加胃排空阻力[22-23]；③残胃排空阻力的增加，会致使胃内容物、胃酸等存在时间过长，导致与食管胃吻合口的接触时间增加，进而引发食管炎的出现[24-25]。

现代解剖生理学发现，带神经支配的胃窦部肌层和幽门存在，对胃蠕动、胃研磨食物、充分搅拌食糜和消化液及促进胃内容物向十二指肠定向、有节制地流动和防止十二指肠液向胃腔帮逆流有重要作用。一旦幽门被破坏，术后胆汁反流进入胃容易导致胆汁反流性胃炎，此外由于无幽门节制，高浓度的食糜会快速流入空肠上段，引发倾倒综合征。此外，术中切除胃窦会导致排空障碍的发生。胃窦浆肌瓣转移幽门成形术作为一种抗反流术式，其保留了幽门和胃窦小弯侧肌浆层以及神经分布，保留了胃和幽门的正常生理解剖，幽门成形则消除了幽门环痉挛，从而能有效解决餐胃出口障碍问题，改善胃排空，并且能大大降低胆汁反流的发生和严重程度。该种术式具有操作简单、符合生理要求及抗反流效果确切等优点。本研究结果显示，采取胃窦浆肌瓣转移幽门成形术的试验组患者的胃管留置时间、肠道功能恢复时间和住院时间相比行常规手术，无附加幽门成形术的对照组明显缩短，平均胃液量增加，提示该种术式有利于减少术后胃潴留，对患者术后康复有促进作用。试验组患者胃排空障碍发生率、反流性食管炎发生率均明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组（P＜ 0.05），提示胃窦浆肌瓣转移幽门成形术有效保留幽门及胃窦，同时解决了幽门环痉挛和变形的问题，从而明显减少术后反流性食管炎的发生和相关症状，进而提高患者的满意度。

综上所述，胃窦浆肌瓣转移幽门成形术对近端胃切除患者具有良好的应用效果，可以预防胃排空障碍，显著减少反流性食管炎的发生，提高患者对治疗的满意度，在近端胃切除患者临床治疗上具有重要的意义。但因为该种术式在临床应用时间较短，远期疗效还需要扩大样本量、延长观察时间以进一步明确，手术相关操作要点和经验也需要总结，才能为临床选择与患者生理特点更为相符的手术治疗方式提供依据。