经脐单孔腹腔镜与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效

徐雅竹 张 帆 谢梦雅 张玲姐 王 艳

1.蚌埠医学院临床医学院，安徽蚌埠 233000；2.蚌埠医学院医学影像学院，安徽蚌埠 233000；3.蚌埠医学院第一附属医院妇产科，安徽蚌埠 233000

子宫肌瘤是女性最常见但尚未得到充分研究的疾病之一。主要在育龄期影响女性，在中国，子宫肌瘤发病率为25%～30%，好发于30～50岁，且近年来呈年轻化趋势[1]。该疾病对全世界的卫生保健服务和成本具有深远的影响，虽然大多数患有肌瘤的女性无症状，但约有30%会出现严重症状，包括异常子宫出血、贫血、盆腔疼痛、背痛、尿频、便秘及不孕，并且需要干预。目前子宫肌瘤的发病机制尚不清楚，可能与局部生长因子间的相互作用、女性内分泌系统失调导致的性激素分泌紊乱、正常肌层体细胞发生突变等有关[2]。可用手术方法对其进行治疗，通过多孔腹腔镜、开腹、宫腔镜、经阴道或经脐单孔腹腔镜方式进行手术[3-4]，腹腔镜手术作为最主要的手术方式，可以完成绝大多数的手术，且创伤较小[5-7]。但在子宫肌瘤粉碎方面存在争议[8-9]，应用粉碎器进行子宫肌瘤剔除术，可能会面临子宫肌瘤播散性种植的问题，同时因目前尚缺乏术前明确子宫平滑肌肉瘤诊断的方式，多孔腹腔镜手术可导致潜在的子宫恶性肿瘤细胞播散。随着微创手术技术不断发展，单孔腹腔镜可采用经脐或经阴道的方式，经单一孔道进行手术，不采用机械粉碎器的方法，用“削苹果”的方式将肌瘤切成一长条取出，切口更美观、创伤更小[10-13]，其在临床上的运用也越来越多。基于此，为进一步探讨单孔腹腔镜与多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效，本研究选取2020年4月至2021年4月蚌埠医学院第一附属医院收治的150例子宫肌瘤患者作为研究对象，以期为临床子宫肌瘤患者的手术方式提供些许参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月至2021年4月在蚌埠医学院第一附属医院行子宫肌瘤剔除术的150例患者的临床资料，根据手术方式不同分为单孔组（行单孔腹腔镜手术患者）61例、多孔组（行多孔腹腔镜手术患者）89例。单孔组年龄27～68岁，平均（45.44±7.79）岁；肌瘤直径1～10 cm，平均（4.73±2.27）cm。多孔组年龄 25～ 57岁，平均（41.48±6.27）岁；肌瘤直径3～10 cm，平均（5.87±1.77）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者术前均经检查确诊子宫肌瘤；月经量为平素月经量的两倍或以上，或经期延长伴继发性贫血，血红蛋白＜80 g/L；子宫体积小于12孕周或子宫肌瘤剔除直径≤10 cm，无手术禁忌证。排除标准：患有严重心肺疾病者，患有难以纠正的高血压或糖尿病者，腹腔内粘连较严重者，过于肥胖者（体重指数≥30 kg/m2）。

1.3 方法

单孔组行单孔腹腔镜手术，患者取平卧位，消毒后暴露下腹部手术野。在脐部进行切口，长约2 cm，逐层进腹，置入小号切口保护器，将乳胶手套与切口保护器组合，形成自制PORTER，手套的手指处作为TROCAR放置部位，分别置入镜头及操作器械。在术中观察子宫、肌瘤大小与位置等情况，在单孔腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，将剥除的子宫肌瘤置入标本袋，以“削苹果式”将切除的肌瘤从脐部切口取出。冲洗盆、腹腔，检查有无出血，排出二氧化碳，棒球式缝合子宫，重建脐孔。

多孔组行多孔腹腔镜手术，患者取膀胱结石位，消毒后暴露下腹部手术野。在脐下进行切口，约10 mm，置入气腹针使气腹形成，10 mm Torcar穿刺成功后置入光源，并分别于左下腹、右下腹、耻骨联合上方，穿刺 10 mm Torcar、5 mm Torcar、5 mm Torcar，置入腔镜手术器械。在手术中注意观察子宫大小、肌瘤大小与位置等因素。在子宫体注入稀释后的垂体后叶激素6 U，单极切开子宫肌瘤包膜，用大抓钳将肌瘤剔除，并分离肌瘤周围的组织，置入肌瘤钻粉碎肌瘤后取出，用双极电凝进行止血。冲洗盆、腹腔，检查有无出血，排出二氧化碳，棒球式缝合子宫，并将穿刺孔缝合。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院天数。②术后6个月进行随访，比较两组患者术后恢复情况，包括有无复发、月经是否正常、下腹是否疼痛及手术切口恢复情况，采用自制改良性生活质量问卷（prolapse incontinence sexual questionnaire，PISQ）评价患者术后性生活质量。量表共6个维度，分别为性欲望、性兴奋、阴道润滑度、性高潮、性交痛及性满意度。共20个条目，每个条目满分5分，共100分，＜60分为性生活不满意，60～80分为性生活满意，81～100分为性生活非常满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。Cronbach’s α系数为0.85，本研究共发放问卷调查150份，回收150份，回收率100%。③采用体象量表（body image scale，BIS）[14]评分，满分 10分，若切口越美观则分值越高；采用切口美观满意度（cosmetic score，CS）评分，满分为5分，若患者满意度越高则分值越高。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

单孔组与多孔组手术均顺利完成，其中多孔组2例中转开腹。两组患者术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。单孔组手术时间略少于多孔组，术中出血量、住院天数少于多孔组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（x ± s）

2.2 两组术后随访情况比较

术后6个月对患者进行电话随访，单孔组无复发，多孔组10例复发；单孔组术后诉下腹痛的患者略少于多孔组（P＞ 0.05）；两组术后均有月经异常的患者，具体表现为月经量减少或增加或月经期紊乱；两组手术切口均恢复良好，两组均无切口疝发生。见表2。采用PISQ评价患者术后性生活质量，单孔组总满意度高于多孔组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表2 两组术后6月随访比较[n（%）]

表3 两组性生活满意度比较[n（%）]

2.3 两组术后BIS、CS评分比较

术后通过BIS、CS对患者切口美观度和满意度进行评分，单孔组BIS、CS评分均高于多孔组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组术后BIS、CS评分比较（分，x ± s）

3 讨论

目前在妇科疾病的治疗中，腹腔镜手术已成为常规手术，单孔腹腔镜手术技术也逐渐成熟，有报道证实在卵巢囊肿剔除术中，单孔腹腔镜较多孔腹腔镜出血量少、手术时间短，且能减轻患者疼痛程度[15]。也有报道称，在治疗子宫肌瘤时经脐单孔腹腔镜比常规单孔腹腔镜出血量少、切口美观，符合微创理念及女性审美需求[16-18]。单孔腹腔镜在临床上的应用越来越广。

本研究中两组患者手术均顺利完成，其中多孔组2例中转开腹，研究结果显示，单孔组与多孔组年龄、肌瘤直径差异无统计学意义（P＞ 0.05），由于术前检查考虑手术难度选择手术方式，多孔组肌瘤直径略大于单孔组。单孔腹腔镜手术通过脐部切口“削苹果式”剔除取出肌瘤，降低了肌瘤粉碎时扩散的风险，单个切孔也使患者的疼痛感降低，恢复更快，单孔组手术时间和实际住院时间均少于多孔组（P＜ 0.05），相比传统多孔腹腔镜三个切口来说，单孔腹腔镜避免了皮下气肿与血肿等，术中出血量更少。所有患者均未出现粘连性肠梗阻等并发症，且切口均愈合良好，无感染或延期愈合，单孔组无脐疝发生，提示单孔腹腔镜并未降低手术安全性。术后随访中，单孔组无复发情况，多孔组有10例复发，可能与多孔组病例多为多发性子宫肌瘤有关，其肌瘤小、位置较深，手术中没有剔除完全。两组患者主诉术后下腹疼痛与月经异常的情况差别不大，且差异无统计学意义（P＞ 0.05），胡芳等[19]研究显示，子宫肌瘤患者术后诉经量增多、经期延长、疼痛等与生活质量基本恢复无明显相关性。单孔组术后性生活满意度高于多孔组，在BIS、CS评分方面，单孔组评分均高于多孔组，术后待脐部切口完全愈合，疤痕收缩隐藏在脐孔使美观度更高。单孔腹腔镜预后和术后生活质量更高，患者的满意程度也更高，但其因手术器械的“筷子效应”和视野受限[20]，单个切口易造成器械碰撞，手术难度更大，对医生的能力要求更高。

本研究为回顾性分析，易产生选择偏倚和回忆偏倚，选取病例来自同一医院，资料有限，结果能否推广需进一步研究，且观察指标不够全面，如未分析手术费用，单孔腹腔镜手术作为新兴手术方式是否增加患者费用负担。本研究随访时间较短，需更长期的术后随访进而研究其长远的安全性。

综上所述，子宫肌瘤患者行单孔腹腔镜手术具有可行性，手术时间和住院时间较多孔腹腔镜手术短，术后主诉不适症状差异不大，且出血量更少，术后切口更美观，患者满意度更高。