加速康复外科在老年腰椎间盘突出症局部麻醉经皮脊柱内镜术中的应用研究

王 路 程 才 李凌霞 郭志远 辛大森 李维彬 侯汉晖 韩红敏

1.河北省沧州市中心医院骨一科，河北沧州 061001；2.河北省沧州市人民医院临床药学室，河北沧州 061000

随着老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是老年患者最常见的脊柱疾病，此类疾病下肢神经功能障碍较重，严重影响老年患者的日常活动及生活质量[1]，随着以经椎间孔镜下髓核切除术（transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）为代表的脊柱内镜技术的蓬勃发展，其创伤小、风险低、恢复快，被越来越多的老年腰椎疾病患者接纳[2-3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念问世以来，已成功应用于关节外科、脊柱外科等领域[4-5]，河北省沧州市中心医院（我院）将ERAS模式应用于老年LDH脊柱内镜围手术期管理，自2020年10月至2021年10月，共30例老年LDH患者接受脊柱内镜手术患者进入研究队列并进行随机分组，研究组进行加速康复相关措施干预进行围手术期管理，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年10月沧州市中心医院收治的老年LDH患者30例，其中男15例，女15例；年龄65～82岁，平均（71.27±4.72）岁；现病史为6个月至20年，所有患者均为单节段腰椎间盘突出，所有入组患者术前均已完善血液学及影像学检查，并通过体格检查、选择性神经根阻滞方法进行手术节段术前定位。所有患者按照入院日期单双号进行分组，每组各15例，术前向患者交代两种不同的围手术期治疗措施并签订知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院伦理委员会审批（伦理批准编号：2020-082-01）。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①年龄≥60岁；②临床表现及体格检查结果符合LDH诊断标准；③体征、症状及相关辅助检查相符合；④初次发病严格标准保守治疗方案3～6个月无效；⑤无明显腰椎不稳定及滑脱，手术节段无明显终板退变表现（Modic改变）；⑥无严重基础疾病。排除标准：①年龄＜60岁；②患者有精神疾病或意识障碍；③伴有严重基础疾病，无法耐受手术治疗；④伴有明显的腰椎滑脱、腰椎不稳定、脊柱肿瘤病变者；⑤凝血功能障碍者；⑥症状、体征及相应辅助检查不相符者；⑦初步发病未经正规保守治疗患者。

1.2 方法

所有手术均由同一组医师队伍完成，所有患者均采用侧卧位，在G型臂X线机引导下完成内镜手术操作。对照组采取措施：术前8 h禁食，6 h禁水；若患者有明显饥饿感，给予10%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注。局部麻醉，术前30 min静滴抗生素，工作通道建立后使用普通生理盐水术中冲洗，术后常规放置伤口引流管。术后给予患者自控静脉镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），并记录按压次数及药物使用量；泵内药物为舒芬太尼，每次按压剂量为1 μg。术后24～48 h拔出引流管，术后48 h嘱患者佩戴腰围支具下地活动锻炼。

ERAS组采取主要措施包括：①术前宣教，包括手术技术详解、手术室情况、手术流程、手术体位、术后康复过程等，对患者皮肤情况、血管情况进行评估，术前手术区域皮肤清洁擦浴，并指导患者优化术前睡眠；②术前不禁食、水，保证患者术前无饥饿感，无须补液；③术前24 h口服非甾体类镇痛药物进行预镇痛（双氯芬酸钠缓释片，北京诺华制药，国药准字 H11021640），术中在生命体征监测情况下由麻醉医生予以静脉镇痛镇静药物，术后予以患者自控静脉镇痛泵，口服非甾体类镇痛药物多模式镇痛方案；④术前30 min静点1 g氨甲环酸注射液（华润双鹤制药，国药准字 H11020634），术中应用低浓度凝血酶氯化钠溶液进行术中冲洗（凝血酶冻干粉，浙江杭康药业，国药准字 H33021736），术后不放置引流管，皮肤切口予以0.25%丁哌卡因注射液（江苏恒瑞制药，国药准字 H20020570）对手术侧别腰背筋膜及手术切口软组织进行长效阻滞；⑤术中注意患者保暖，预防患者低体温；⑥鼓励早期高质量饮食，并联合营养科医师评估营养状态，制订围手术期营养计划；⑦术后2 h在腰围保护下离床进行下肢功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

定期随访，通过不同时间点腰背部及下肢视觉模拟疼痛量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评估患者术后神经功能改善情况（术前、术后3 d、术后3个月），于末次随访应用改良Macnab评分评估最终临床疗效。采用术中电凝止血操作时间来初步评估术中出血量，比较手术操作时间来评估术中止血时间对于整体手术过程的影响，术后相关并发症情况包括术中出血、胃肠道反应、神经根反应、切口感染、腰背部疼痛、症状复发等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用Fisher确切概率法，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中止血时间及患者住院时间比较

ERAS组平均手术时间为（62.33±7.28）min，对照组平均手术时间为（73.33±4.88）min；ERAS组平均术中止血时间为（19.67±5.50）min，对照组平均术中止血时间为（30.67±6.51）min；ERAS组术后平均住院时间为（5.27±1.28）d，对照组术后平均住院时间为（7.13±0.74）d，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中止血时间及患者住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中止血时间及患者住院时间比较（±s）

组别 n手术时间（min）住院时间（d）术中止血时间（min）ERAS组15 62.33±7.28 5.27±1.28 19.67±5.50对照组15 73.33±4.88 7.13±0.74 30.67±6.51 t值 4.725 4.525 4.102 P值 0.000 0.000 0.001

2.2 两组患者术前及术后VAS、ODI评分及改良Macnab评分比较

术前VAS评分、ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。ERAS组在手术时间、住院时间、止血时间、术后3 d的VAS评分与ODI评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但是在术后3个月的VAS评分、ODI评分以及终末随访的改良Macnab评分方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3～4。

表3 两组患者术前术后VAS评分及ODI评分比较（分，±s）

表3 两组患者术前术后VAS评分及ODI评分比较（分，±s）

注 VAS：视觉模拟疼痛量表；OPI：Oswestry功能障碍指数

组别 n VAS评分 术后ODI评分术前 术后3 d 术后3个月 术前 术后3 d 术后3个月ERAS组 15 7.27±0.96 2.87±0.74 2.07±0.70 78.67±8.90 26.13±4.78 9.87±2.10对照组 15 7.27±0.88 4.00±0.76 2.27±0.80 76.60±7.79 42.80±5.05 10.00±2.30 t值 0.000 4.432 0.676 0.536 8.931 0.714 P值 1.000 0.001 0.510 0.600 0.000 0.865

表4 两组患者改良Macnab评分比较

2.3 两组患者围手术期并发症比较

两组患者在围手术期并发症方面比较，其中ERAS组发生1例术后神经根水肿反应，1例术后腰背部疼痛不适；对照组发生1例术中小血管出血，1例术后恶心呕吐，2例术后神经根水肿反应，3例术后腰背部疼痛，1例术后6个月症状复发，经比较，ERAS组并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者围手术期并发症比较

3 讨论

随着我国社会人口老龄化的来临，脊柱退行性病变发病率逐渐增加，老年患者普遍存在基础疾病较多，重要脏器功能减退，心肺储备功能减低，整体应激反应能力差，这不仅增加了围手术期风险，还影响术后康复及手术效果[6]。经皮脊柱内镜手术较传统开放手术创伤小，仅需局部浸润麻醉，对老年患者心脑血管血流动力学、心肺功能及整体功能干扰小，并且取得了与传统治疗技术相同甚至更优的临床效果[7]，既避免了传统全麻下腰椎融合手术存在的较大的围手术期风险，又达到了几近相同的临床治疗结果，与传统技术相比具备较大优势[8]。ERAS是通过多学科协作，优化围手术期处理措施，促进术后快速康复，改善就医体验[9]。将ERAS理念引入老年腰椎间盘经皮腰椎内镜手术的围手术期管理，主要包括术前教育、微创技术、麻醉方法、围手术期镇痛和术后康复，提高临床疗效，改善远期预后[10-11]。

术前宣教方案应用通俗易懂的语言使患者了解疾病的机制及手术的过程，对于术前有明显焦虑的患者，请心理科评估并给予相应的治疗，增加患者对医师的信任度及对治疗的依从性，从而提高术后满意度。研究表明，多模式镇痛可以有效患者腰椎术后疼痛症状[12]。经皮脊柱内镜技术在局部麻醉下术中椎间孔成形、髓核摘除、神经根周围减压过程中，往往会出现术中窦椎神经刺激及坐骨神经刺激[13]，这种术中操作刺激可能会带给患者术中腰背部、臀部、下肢的疼痛不适，术后往往由于内镜工作通道对于椎旁肌肉的刺激，会出现通道切口及腰背部手术侧椎旁肌区域疼痛不适。对于术后减压后神经根出现反应性水肿反应的患者来说，还会出现间断性下肢坐骨神经支配区域疼痛不适。本研究应用术前预镇痛、术中监测下基础镇痛结合术后多模式镇痛方案，术前的非甾体类抗炎镇痛药物合并中枢性骨骼肌松弛剂，可以缓解手术及麻醉操作初期的疼痛感觉，术中麻醉师辅助基础镇痛，有效提高痛阈，缓解手术操作中神经刺激导致的疼痛不适，术后伤口深部注射0.25%丁哌卡因进行长效镇痛，有利于患者术前早期功能锻炼，改善就医体验。本研究ERAS组鼓励患者术后2 h在腰围保护下下地活动，不仅能有效预防老年患者相关卧床并发症，加快腰椎功能的恢复，使平均住院天数减少，还可以显著提高患者的术后满意度。

减少组织创伤和术中失血量对手术顺利操作及术后恢复有积极影响。氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，因其抑制纤维蛋白的溶解而发挥止血作用。氨甲环酸对减少术中出血及术后输血量有着显著的作用，且不增加血栓形成并发症的发生率[14]。在临床上，凝血酶的应用非常广泛，其中主要用于治疗出血性疾病或出血状态，特别是毛细血管出血，凝血酶可促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，加速血液快速凝固，并且具有激活凝血因子Ⅷ的作用，达到止血并缩短出血时间的目的[15]，外用凝血酶的优点包括：①直接作用于出血病灶；②无不良反应，作用安全；③凝血酶形成的凝固膜对创面有保护作用，并有促进上皮细胞分裂，促进创面愈合。在本研究中，术前静脉使用氨甲环酸和术中使用凝血酶冲洗液，可以有效控制术中出血量，减少术中止血时间，减少了术中止血电凝操作对于神经根的刺激。

本研究将ERAS理念应用于老年LDH经皮脊柱内镜椎管减压手术，结果显示，ERAS组在手术时间、住院时间、术中止血时间、术后早期VAS评分及ODI评分均优于传统组，证实在获得良好手术效果的同时，ERAS理念的应用可促进老年LDH患者快速康复，缓解术后早期疼痛，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者就医体验感受。因此，将ERAS优化模式运用于老年腰椎病变脊柱内镜手术中，对患者术后恢复具有积极改善作用，应在临床中大力推广应用。