加速康复外科理念在关节镜下行自体腘绳肌腱重建膝前交叉韧带围手术期的护理康复效果

李焕喜 凌雪枚 黄柳苑

广东省江门市五邑中医院 暨南大学附属江门中医院骨科，广东江门 529000

膝前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是临床较为常见的一种运动性损伤。ACL损伤约占所有运动性损伤患者的40%[1]。关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL手术是当前临床针对损伤患者的主流修复方案，具有手术创伤小、术后恢复快等优点，近远期效果优异[2]。但患者术后仍然常见膝关节感染、关节纤维化、骨隧道扩大等并发症，对患者预后效果造成不利影响[3]。术后科学合理的康复锻炼，对巩固患者手术疗效、恢复患者膝关节功能具有重要作用。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一项已证实有效的干预方法，来缓解患者手术应激、降低患者并发症发生率、加速患者术后康复的护理模式[4]。当前ERAS已经广泛应用于临床骨科、关节外科等多个领域，对提升患者预后效果、改善患者生活质量发挥了积极作用[5]。但有关ERAS在ACL损伤患者围手术期的应用研究较少。因此本研究将ERAS理念应用于关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL患者围手术期中，探讨该项护理模式对患者康复效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月江门市五邑中医院（我院）骨科收治的ACL损伤患者92例，采用随机数表法分为两组，每组各46例。试验组中男32例、女14例，年 龄18～65岁，平均（40.28±8.91）岁，左膝损伤16例、右膝损伤30例，急性损伤35例、陈旧性损伤11例；对照组中男35例、女11例，年龄18～65岁，平均（41.08±9.22）岁，左膝损伤18例、右膝损伤28例，急性损伤36例、陈旧性损伤10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者术前签订同意书及康复知情同意书。

纳入标准：①患者均予以体查、MR及关节镜检查，证实为ACL损伤；②患者无后交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等多发性损伤症状，符合关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL手术指征；③患者围手术期均保持稳定心理与精神状态，社会关系正常。排除标准：①伴有膝关节镜手术禁忌证患者；②伴有严重骨科疾病，及膝关节周围神经血管损伤影响康复效果患者；③随访期间失联患者。

1.2 方法

对照组予以围手术期常规护理：术前常规心理辅导，保持医患正常沟通，宣传住院期间治护计划，缓解患者手术紧张心理；术后使用弹力绷带加压包扎膝关节，支具固定，膝后垫置薄枕，抬高患肢。康复护理内容：术后第1天，患者于床上完成踝泵运动、股四头肌收缩练习、直腿抬高功能锻炼。上述动 作1组10～20次，5～10 s/次，3～5组/d。术后第7天，患者尝试下床，患肢负重（体重10%左右）功能锻炼。术后第4周，被动膝关节屈伸锻炼，范围20°～90°。术后第6周，被动膝关节屈伸锻炼范围100°～120°，患肢负重为体重50%左右。术后第8周，主动膝关节屈伸锻炼。术后第12周，去掉支具后完全负重锻炼。术后第16周，灵活性训练（平衡训练、半蹲及步行训练）。术后第24周，慢跑锻炼。

试验组予以ERAS围手术期护理方案。①团队建设。团队人员包括临床手术人员、麻醉师、护理人员、康复师、药师、营养师等；②术前护理。依据患者个体情况评估患者基础疾病情况，告知患者自体腘绳肌腱重建ACL术后可能出现的关节肿胀等并发症。建立良好医患关系，消除患者紧张心理。术前1 d进行预康复指导，要求患者在床上练习踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高、主动与被动膝关节屈伸等动作。术前6 h禁止患者食用非脂肪类食物，术前2 h禁饮。③围手术期疼痛护理。使用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）[6]完成个体化疼痛护理，采用多模式镇痛，根据患者耐受程度使用镇痛药物、音乐疗法、电针疗法，48 h内冰袋间断冷敷患膝；④术后护理。心理护理：基于患者术后对康复效果、锻炼强度的忧虑，联合患者家属告知手术疗效，引导患者遵从康复锻炼要求，术后6个月内避免剧烈运动即可保证患者达到康复预期目标；营养干预：术后评估患者清醒、无恶心呕吐症状，吞咽功能正常，肠鸣音恢复后，可予温开水20 ml饮用。循序渐进改善饮食，指导患者进行骨折三期饮食调护，术后1～2周均保持清淡饮食，由营养师制订活血化瘀食疗方案；并发症护理：术后予软枕抬高患肢15°～20°，提升患者病房巡视频率，注意观察患肢肢端血运、感觉等情况，检查患者各项生理指标，联合患者感觉自诉做好并发症预防工作；康复护理：确认患者术后麻醉清醒，肢体感觉及运动功能恢复后即可开展功能康复。卧床时可不佩戴支具，鼓励患者早期离床活动，评估患肢肌力达3级以上，佩戴可屈伸活动支具保护下地练习行走。患者伴有半月板损伤，则术后6周内患肢免负重。若伴有骨折则术后4周内根据骨折部位骨痂生长情况决定负重力度与时间。功能锻炼方法：术后感觉及运动功能恢复，行踝泵运动、股四头肌收缩、膝关节90°内免负重屈伸、直腿抬高、髋关节抗阻训练；术后第8周，强化上述训练的同时鼓励患者完成楼梯训练。术后第12～24周，循序渐进，根据个体差异进行慢跑及游泳等训练。

两组患者均予以6个月随访，要求患者每隔2～4周回院复查1次，通过电话、微信与医护人员交流锻炼情况，联合患者家属落实锻炼计划。

1.3 观察指标及评价标准

①膝关节整体功能评分：使用膝关节功能评分（Lysholm）作为评价工具[7]。该项量表分为跛行（5分）、肿胀（10分）、支持（5分）、疼痛（25分）等8个维度，得分越高即表示各维度整体功能越好。本研究中着重选择跛行、肿胀、疼痛3个维度进行评价。评价时间为术前、术后第6个月；②膝关节损伤与骨关节炎评分：使用膝关节损伤与骨关节炎评分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）作为评价工具[8]。该项量表分为膝关节症状、活动功能、日常生活、运动娱乐、生活质量5个维度，分值0～100分，得分越高即代表患者膝关节功能恢复越好，生活质量越好。评价时间为术前、术后第6个月；③护理满意度：使用护理满意度调查表统计两组患者护理满意度[9]。该项量表分为非常满意、基本满意、不满意三个等级。护理总满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。评价时间为术后6个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后Lysholm评分比较

术前，两组Lysholm评分中跛行、肿胀、疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后第6个月，试验组跛行评分、肿胀评分、疼痛评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后Lysholm评分比较（分，±s）

表1 两组患者手术前后Lysholm评分比较（分，±s）

组别 n 跛行 肿胀 疼痛术前 术后第6个月 术前 术后第6个月 术前 术后第6个月试验组 46 1.35±0.52 4.21±0.14 2.44±1.06 8.68±1.02 5.73±1.58 23.91±1.47对照组 46 1.33±0.56 3.56±0.55 2.56±1.05 6.99±1.43 5.51±1.64 21.52±2.46 t值 0.178 7.768 0.545 6.526 0.655 5.656 P值 0.430 0.000 0.293 0.000 0.257 0.000

2.2 两组患者手术前后KOOS评分比较

术前，两组KOSS评分各维度结果比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后第6个月，试验组各项KOOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后KOOS评分比较（分，±s）

表2 两组患者手术前后KOOS评分比较（分，±s）

组别 n膝关节症状 活动功能 日常生活 运动娱乐 生活质量术前 术后第6个月 术前 术后第6个月 术前 术后第6个月 术前 术后第6个月 术前 术后第6个月试验组46 48.91±10.26 94.18±2.26 63.21±9.74 92.58±3.34 39.21±8.06 94.51±1.08 36.29±8.51 94.32±1.88 45.99±6.31 92.75±2.18对照组46 47.27±10.35 90.88±2.05 64.01±9.55 88.57±4.01 39.85±8.22 91.17±2.56 35.93±8.66 90.26±2.05 46.24±6.51 86.41±4.47 t值 0.763 7.335 0.398 5.211 0.377 8.153 0.201 9.900 0.187 8.646 P值 0.224 0.000 0.346 0.000 0.354 0.000 0.421 0.000 0.426 0.000

2.3 两组患者护理满意度比较

试验组护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

膝关节作为维持人体负重能力的重要关节，膝前后交叉韧带的损伤会对人体行走能力、负重能力造成严重损伤。关节镜下行自体腘绳肌腱重建ACL是损伤后的常用手术方案，使用自体腘绳肌腱作为移植物，具有并发症发生率低、移植物生物相容性好等优点。但由于自体腘绳肌腱本身缺乏骨性结构，因此术中需在骨隧道外进行固定才能保证关节稳定性[10]。ACL手术患者术后常见关节松弛、关节感染等并发症，对患者术后康复效果造成不利影响的同时，也对患者康复护理质量提出了更高的要求。

ERAS理念是一种源于欧洲的护理理念，于2007年进入中国并广泛应用于诸多肿瘤疾病手术患者的围手术期护理中。最新版指南中明确提出：ERAS是一种将优化后的临床护理路径，持续应用于患者住院前、围手术期、出院后的完整治疗过程中的护理方案，其核心理念在于以患者为中心[11]。研究证实ACL损伤患者术后康复介入时机、康复训练程度是影响患者术后膝关节功能恢复效果的重要因素[12]。因此本研究试验组患者ERAS护理中，于术前对患者进行身体、心理、生理等多重辅导，帮助患者做好术前手术准备，提前练习术后康复技巧；围手术期重点关注疼痛护理，采用超前化、个体化、多模式的镇痛措施，避免患者剧烈疼痛影响康复；术后通过心理护理、营养干预、并发症护理等多项措施，为患者膝关节功能恢复奠定优秀基础，重点关注患者术后膝关节功能的康复措施。研究证实在自体腘绳肌腱重建ACL患者术后膝关节稳定性已经得到提升，早期离床活动时并不需要使用支具，过度使用支具反而会引发肌肉萎缩[13]。因此试验组患者在卧床时并不佩戴支具，下床行走时佩戴支具保护。同时根据患者生理评估结果调整训练负重，术后早期循序渐进的鼓励患者及早下床活动，恢复患者肌力与关节功能。此外，术后康复护理中积极联合患者家属力量，指导家属正确锻炼方法与监督技巧，引导患者家属帮助监督患者康复锻炼效果，利用亲情、社会等缓解患者康复训练中的生理不适，促使患者更积极参与康复训练。最终术后第6个月，试验组跛行评分、肿胀评分、疼痛评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示ERAS理念下的围手术期康复护理，能更加积极地改善患者术后膝关节整体功能；术后第6个月，试验组各项KOOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。KOOS评分作为评估人体膝关节功能的一项综合评分系统，对患者术后膝关节功能损伤恢复的评估具有良好的可靠性与应答性[14]。本研究说明ERAS理念下的围手术期康复护理，对改善ACL损伤患者的日常生活能力、运动娱乐效果以及生活质量均有更佳效果。相关研究亦倡导在骨科手术患者围手术期开展ERAS护理，对提升患者护理满意度、拓展护理工作内涵均有重要意义[15]。但需要注意的是，ERAS理念倡导ACL损伤患者术后应尽早进行康复锻炼。但过早的康复锻炼反而会导致患者关节肿胀率升高[16]。因此在ERAS护理中需要加强对患者早期并发症的预防和处理，可对关节肿胀患者采取穿刺抽液治疗，有效缓解患者肿胀症状[17]。此外，本研究中受限于种种原因研究规模较小，患者数量较少。后续研究中需进一步扩大研究规模以提升ERAS理念下ACL患者自体腘绳肌腱重建术各项护理操作的标准性和规范性。同时当前我国骨科ERAS的发展应用仍处于初级阶段，在未来发展中应进一步扩大ERAS理念在骨科护理中的应用范围，打破以往思维束缚，促进骨科加速康复的发展。

综上所述，ERAS理念在关节镜下行自体腘绳肌腱重建ACL患者围手术期的应用有良好效果，患者术后膝关节整体功能康复效果更好，生活质量及护理满意度均显著提升，值得推广。