近视管理白皮书（2022）

2022-10-14中华医学会眼科学分会眼视光学组中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会中国非公立医疗机构协会眼科专业委员会视光学组海峡两岸医药卫生交流协会眼屈光问题及防控学组中国老年医学学会眼科学分会

中华眼视光学与视觉科学杂志 2022年9期

中华医学会眼科学分会眼视光学组，中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会，中国非公立医疗机构协会眼科专业委员会视光学组，海峡两岸医药卫生交流协会眼屈光问题及防控学组，中国老年医学学会眼科学分会

中国儿童青少年面临的近视问题已成为重要的社会问题之一。现阶段，儿童青少年近视率高达52.7%，同时出现近视低龄化趋势，而且高度近视比例也居高不下[1]。2021年，李玲教授发布的《信息化时代儿童青少年近视防控报告》[2]显示，未来在中国全人口中至少有9.6亿近视人口。近视已成为最影响儿童青少年视觉健康的疾病。

儿童青少年的健康问题关系着国家的战略发展，近视管理刻不容缓。2019年，由行业专家撰写的《近视管理白皮书（2019）》[3]给出了科学及有效的近视管理方法和手段。随着近视问题的日益严峻以及科技日新月异的发展，技术手段也在不断地补充并升级，临床上需要根据个体自身条件综合考量，给予儿童青少年以科学的、个性化的近视管理方案。基于此补充编撰《近视管理白皮书（2022）》。

1 近视阶段的划分

儿童青少年不同的近视进展阶段，需要在规范监测下采取不同的管理策略，包括对近视儿童青少年进行矫正与控制。对近视前期儿童青少年——即尚未近视，但存在近视风险因素，或者其眼球生长速度表明有较高近视风险的儿童青少年——进行近视预防[4]。有研究提示，与年龄对应的远视储备量是近视发生的最佳预测指标[5]，可以用于近视前期儿童青少年的近视预测。结合《近视管理白皮书（2019）》[3]和《亚洲近视管理共识》[6]，对6岁以上学龄期儿童青少年的近视阶段的划分见图1。

2 近视的监测

图1.6岁以上学龄期儿童青少年近视阶段的划分

近视的监测包含：①对近视发生发展风险因素的监测；②对近视进展情况的监测；③对高度近视儿童眼健康情况的监测。因此，监测的指标应包括近视相关环境或遗传风险因素、视力、眼屈光度、眼轴以及眼部健康等。

2.1 近视相关危险因素的监测技术

“近视眼是遗传和环境因素共同作用的结果，环境因素在儿童青少年近视发病中起关键作用[7]”是学界的共识。近视相关环境危险因素主要包括近距离工作负荷过重和户外暴露时间过少。近距离工作时，视近距离过近（＜20 cm）[8]和单次持续近距离工作时间过长（＞30 min）[9]被认为是与近视发生发展最相关的因素，而增加有效户外暴露时间是预防近视发生的独立性保护因素[10]。

近年来，随着智能可穿戴设备技术的发展，发明了各种对近距离工作和户外暴露进行客观监测的设备，如：头戴式超声测距仪[11]和RangeLife[12]可监测工作距离；HOBO[13]、Actiwatch[14]和FitSight[15]可监测户外暴露时间；云夹等可对近距离工作和户外暴露进行全面量化[16]。

近视相关致病基因与易感基因是明确的遗传危险因素。除此之外，东亚人种、父母患有近视、女性等也被普遍视为近视相关遗传危险因素[17]。

2.2 视力的监测技术

视力，又称视觉分辨力，通常是指中心视力。在一定范围内，裸眼远视力的下降程度与屈光度之间有一定的相关性，近视度数越高，裸眼远视力越差。中小学生裸眼远视力筛查应采用《GB11533—2011 标准对数视力表》，筛查频率每学年不少于2次[18]。

2.3 眼屈光度的监测技术

屈光度是屈光力的单位，以D表示，是反映屈光状态最常见、最直接的参数之一。如果7～8岁儿童的远视储备＜+0.50 D，9～10 岁儿童的远视储备＜+0.25 D，或11岁即达到完全正视的状态，他们将来发展成近视的风险会明显增高[5]。对于近视儿童而言，近视进展速度存在明显的个体差异，一般每年的近视屈光度进展约为0.50～1.00 D[19]。屈光检查常规以睫状肌麻痹后使用电脑验光仪进行自动验光的结果作为测量金标准。初次验光，对有远视、斜视、弱视和较大散光的儿童要进行睫状肌麻痹验光，睫状肌麻痹验光的原则参照《儿童屈光矫正专家共识（2017）》[20]。而眼健康普查时的屈光度检查一般采用非睫状肌麻痹下电脑验光检查，频率每学年不少于2次[18]。

2.4 眼轴的监测技术

眼轴长度是指眼球前后径的长度，它代表着眼球的发育情况。研究表明，近视儿童在近视发生前3 年到近视发生后5 年之间眼轴增长更明显[21]，且在近视发生前1年眼轴增长最快[22]。因此，眼轴在近视风险及近视进展评估中具有重要作用，建议在儿童青少年近视筛查时，有条件的地方可增加眼轴长度的测量，每学年不少于2次[18]。

2.5 眼部健康的监测技术

对儿童青少年眼部健康的监测包括眼底、眼压和眼表健康等。随着近视度数增高，眼轴不断增长，发生眼底视网膜脉络膜萎缩变性、特征性后极部及周边部视网膜病变的概率也将大幅度增高[23]。同时，对于伴有青光眼的患者，视神经损伤的发生率随眼轴增长而增加。因此，监测近视人群，特别是高度近视人群的眼底和眼压情况显得尤为重要。

临床可通过超声、眼底照相、OCT和三面镜等方法监测眼底健康状况；通过非接触式眼压计等设备监测眼压。排除眼部结构特别是视网膜脉络膜异常，有助于了解高度近视的病程进展，辅助高度近视并发症的诊断和治疗。

接触镜是近视管理的重要技术之一，在使用的过程中，可能引发眼表的不良反应，因此对儿童青少年近视患者，进行接触镜配戴史问诊和裂隙灯显微镜眼前节检查必不可少。

3 近视管理技术

近视发生与发展的机制尚不明确，近视防控技术要基于科学研究进程进行不断更新。新的近视管理技术要通过临床试验，进行科学验证，获得循证依据，才能判断其是否有效。根据临床试验结果，多种近视管理技术有了新的进展，提高了近视控制效能。因此，本共识在《近视管理白皮书（2019）》基础上对进展性近视的控制手段，包括角膜塑形镜，多焦点软性角膜接触镜、特殊设计框架眼镜以及药物做了补充延展。

3.1 进展性近视管理技术的应用及进展

3.1.1 角膜塑形镜的应用及进展

角膜塑形镜是一项成熟可靠的光学干预技术，也是目前临床应用于近视控制的最有效的干预方法之一。角膜塑形镜使中央角膜变平坦、中周角膜变陡峭，这些改变可能通过周边视网膜近视性离焦信号和高阶像差变化延缓配戴者的近视进展。

近年来的一些研究对提高角膜塑形镜的近视控制效能提供了相关的优化建议：

（1）缩小光学区：小光学区设计的角膜塑形镜通过减小镜片光学区直径来获得更小的中央角膜治疗区和更接近瞳孔的离焦环。相比传统角膜塑形镜，小光学区角膜塑形镜配戴者塑形后角膜治疗区直径更小[24-26]，旁中央离焦环更陡、更宽[25]，产生更多的高阶像差[25]，更好地控制眼轴增长[26]。同时，在首片验配成功率、屈光矫正、裸眼视力、戴镜舒适度、眼表健康和严重不良反应等方面，小光学区角膜塑形镜与传统镜片相似[24-26]。但由于治疗区变小，小光学区角膜塑形镜配戴者可能产生更多光晕、对比度视力下降等视觉质量问题[25-26]。

（2）提高Jessen因子：Lau等[27]的研究表明，Jessen因子由传统的+0.75 D提高至+1.75 D，角膜塑形镜配戴者的总高阶像差和球差增加，因此，他们认为相较于传统角膜塑形镜，高Jessen因子的角膜塑形镜可能更快速达到矫正终点[28]，且首片成功率、中心定位、屈光矫正、裸眼视力和眼表健康无明显差异[28-29]，但需要关注个体的调节功能变化。

3.1.2 多焦点软性角膜接触镜的应用及进展

大量研究表明，多焦点软性角膜接触镜相较于单光框架眼镜和单焦点软性角膜接触镜，能有效延缓近视度数及眼轴的增长，屈光度进展减缓0.2～0.3 D/年，眼轴增长减缓0.1 mm/年[30]。因此，IMI和《亚洲近视管理共识》均将多焦点软性角膜接触镜列为近视控制的推荐方法[6,31]。

近年研究提示有诸多的影响因素可以影响多焦点软性角膜接触镜近视控制的效果，包括：

（1）离焦量的优化：Walline等[32]的3年多中心双盲随机对照试验，发现高附加（+2.50 D）多焦点软性角膜接触镜与中附加（+1.50 D）多焦点软性角膜接触镜相比，近视屈光度进展延缓0.30 D，眼轴增长延缓0.16 mm，高附加多焦点软性角膜接触镜显著降低了3年的近视进展率。另一项Meta分析得出类似结论：当附加度数增加到+2.50 D时，多焦点软性角膜接触镜的近视控制效果可能会有明显的提升[33]。

（2）离焦环的设计：Li等[30]的Meta分析发现，同心圆双焦设计的多焦点软性角膜接触镜近视控制效果优于渐进多焦设计。IMI的报告也得到了类似的结论，认为同心圆双焦设计的多焦点软性角膜接触镜具有比渐进多焦设计更好的对眼轴增长的控制作用（44.4%vs.31.6%），而它们对近视屈光度进展的影响相似（36.3%vs.36.4%）[31]。

（3）配戴时长的管理：Lam等[34]的研究发现，配戴时间是影响多焦点软性角膜接触镜近视控制效果的一个因素。每日配戴时间越长，近视控制效果越好。当每天配戴镜片7 h或更长时间时，近视控制效果可达58%[34]。

因此，选择多焦点软性角膜接触镜作为近视干预措施时，除了考虑年龄、屈光度等因素，应综合镜片设计及配戴时长做出最佳选择。

3.1.3 特殊设计框架眼镜的应用及进展

特殊设计框架眼镜具备配戴方便、不良反应少等优势，成为临床近视控制技术的主要选择之一。近年来，近视管理机制的研究进展为特殊设计框架眼镜的设计提供了新思路。

（1）多点近视离焦设计技术的进展：多点近视离焦设计框架镜片中央区有清晰的单焦光学区，在镜片旁周边利用紧密排列的微透镜产生旁周边视网膜近视性离焦，从而可能延缓近视进展[35]。传统的多点近视离焦设计框架镜片诱导产生2个分离的离焦面，新的多点近视离焦设计框架镜片通过具有屈光度梯度的非球面微透镜诱导产生连续的近视性离焦带[36]。Bao等[35]的2年随机对照试验发现，配戴非球面微透镜设计框架眼镜，近视屈光度进展延缓55%，眼轴增长延缓51%（每天配戴时间12 h以上，近视屈光度进展延缓67%，眼轴增长延缓60%）。

（2）视网膜对比度理论的应用：遗传学研究显示，近视相关基因位点MYP1发生突变的儿童，视网膜对比度信号异常增高，可能导致高度近视[37-38]。多种近视管理技术在使用过程中被发现会导致对比敏感度降低[39-41]，也体现了视网膜对比度信号在近视发生、发展与管理中的重要作用。Rappon等[42]的双盲随机对照临床试验发现，配戴点扩散技术设计的新型框架眼镜，通过降低视网膜对比度，近视屈光度进展延缓74%，眼轴增长延缓50%。

3.1.4 药物的应用及进展

目前，低浓度阿托品眼药水在药物近视控制临床研究和临床实践中占主导地位。阿托品是一种非选择性的毒蕈碱受体拮抗剂,其控制近视的作用机制尚不明确。目前认为其作用与睫状肌麻痹无关，可能机制为：①M受体学说：阿托品直接作用于视网膜和巩膜M受体，主要由M1和M4受体介导，阻止巩膜成纤维细胞转分化和眼轴增长；②改善脉络膜血供；③光照理论：阿托品使瞳孔扩大，接受的光照增加，从而阻止眼轴增长。低浓度阿托品眼药水的临床使用需要进行规范的临床评估以及危险因素评估，与家长以及儿童需充分沟通，取得家长和儿童的理解和同意。在应用过程中需要严密随访用药反应以及近视控制效果，并及时处理可能出现的不良反应[43]。

除低浓度阿托品眼药水之外，哌仑西平、7-甲基黄嘌呤等药物没有广泛地用于临床近视管理，其有效性和安全性还需要进一步研究。

3.2 近视管理技术的联合应用

3.2.1 近视管理技术的联合应用适应证

采用以上近视控制光学策略或药物手段治疗6个月后，眼轴增长速度过快（≥0.4 mm/年）或近视屈光度进展速度过快（≥0.75 D/年）者建议采用联合应用方案（见图2）。多个研究显示，联合应用的近视控制方案相较单一方案对眼轴控制效力显著提高，可最大限度提高当前方案的近视控制效力[44-45]。

3.2.2 近视管理技术的联合应用方案

联合应用方案指一种光学策略联合药物方案，而非2种及2种以上的光学控制方案的结合[7]。

3.2.3 近视管理技术的联合应用有效性判断

以眼轴或屈光度变化作为联合应用方案的有效性评价指标，每3个月为1次访视周期进行随访，连续观察6个月。联合应用后相对于独立近视管理技术眼轴增长减缓量≥0.1 mm/年或近视屈光度进展减缓量≥0.25 D/年视为联合方案有效[44]。联合应用6个月眼轴增长速度和近视屈光度进展无明显减缓，建议逐级提升低浓度阿托品药物浓度或增加滴用频次。

4 特殊人群的视觉健康监管

4.1 0～6岁儿童的视觉监测与管理

学龄前儿童时期是视觉发育的关键期，除了预防弱视、斜视的发生以外，也是预防近视发生、养成良好视觉习惯的关键时期[46]，因此需要通过医院、学校、社会等多方对学龄前儿童视力及屈光状态进行监测及评估。

根据不同年龄段正常儿童眼及视觉发育特点，结合0～6岁儿童健康管理服务时间和频次，为0～6岁儿童提供13 次眼保健和视力检查服务。其中，新生儿期2次，分别在新生儿家庭访视和满月健康管理时；婴儿期4次，分别在3、6、8、12月龄时；1至3岁幼儿期4次，分别在18、24、30、36月龄时；学龄前期3次，分别在4、5、6岁时[47]。