联合激光与虹膜周切术治疗原发性闭角型青光眼的临床对比*

曾晓峰 李雁朋 李海燕 万明柏 饶丽娜

原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）属于高致盲性眼病，若眼压持续性增高，可导致房角广泛粘连、小梁网滤过功能严重受损等，引起视力丧失。据估算2020 年中国青光眼患者的人数可达到2 100 万，盲人数可达到567 万[1]。虹膜周边切除手术是治疗PACG 较为传统的术式，可通过打开引流通路，平衡前后房之间的压力扩大房角，从而解除瞳孔阻滞成分，达到治疗的目的[2]。目前周边虹膜切除术基本上被激光虹膜周切术（laser peripheral iridotomy，LPID）代替，但在治疗角膜混浊眼、持续或反复发作的炎症引起的激光虹膜切除孔多次堵塞等患者中仍具有明显的优势。但PACG 患者房角关闭的机制可分为分瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型和多机制共存型，上述两种方式治疗后部分患者仍可能存在残余闭角。因此，寻找更为有效的术式具有必要性。联合激光术包括LPID 与激光虹膜成形术（laser peripheral iridoplasty，LPIP），其中LPIP 主要利用光凝，促使光斑周围的虹膜向心性收缩，降低虹膜厚度、开放房角，避免周围虹膜与小梁网产生粘连，对改善多种机制并存的房角关闭具有积极的意义[3-4]。鉴于此，本研究旨在比较联合激光与虹膜周切术治疗PACG 患者的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年8 月-2021 年8 月九江学院附属医院眼科95 例PACG 患者临床资料。（1）纳入标准：①参考文献[5]《眼科学》中PACG 相关标准；②诊断为急性（临床前期或缓解期）或慢性PACG 患者，前房角粘连范围＜180°；③均为多机制共存型；④临床资料均完整。（2）排除标准：①有眼部激光治疗史、青光眼手术史等眼部手术；②伴眼部外伤；③伴严重性全身疾病（如糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤等）；④长期使用局部或全身激素；⑤合并晶状体脱落、虹膜睫状体炎等影响瞳孔状态的疾病；⑥周边房角极浅或消失；⑦高度近视或高度远视，等效球镜度数大于-6D 或+6D。根据手术方式不同分为A组（虹膜周切术治疗，47 例）与B组（联合激光治疗，48 例）。该研究符合医学伦理委员会相关规定，临床资料阅读经患者或家属同意。

1.2 方法

1.2.1 A组 虹膜周切术治疗：术前1 h 滴用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液（生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司，批准文号：国药准字H20044809，规格：10 mL∶100 mg）缩小瞳孔，每间隔10 min 滴1 次，共滴4 次，然后采用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（生产厂家：Alcon NV，批准文号：注册证号HJ20160133，规格：15 mL∶75 mg）进行表面麻醉；对患者的术眼进行常规的消毒、铺巾，于患者鼻上方或者颞上方的虹膜周边部做一3 mm 的切口，形成以穹隆为基底的结膜瓣，在角膜缘后边界利用穿刺刀作一2 mm 的切口，当房水溢出后压切口后唇，使周边部虹膜脱出于角巩膜切口外，采用镊子夹住虹膜根部使用虹膜剪切除1 mm×1.5 mm 大小的虹膜组织，放出房水，采用虹膜恢复器（生产厂家：苏州市施强医疗器械有限公司，规格：单头）按摩切口，使虹膜复位，检查切口并对合结膜瓣，采用涂有妥布霉素地塞米松眼膏（生产厂家：Novartis pharma NV，批准文号：国药准字H20020496，规格：3 g）的纱布包盖术眼。

1.2.2 B组 联合激光（LPID 联合LPIP）治疗：术前麻醉方法与A组一致；放置Abraham 接触镜（LASAG，66D 透镜），将0.1%羧甲基纤维素钠（生产厂家：Allergan Inc，批准文号：注册证号H20140762，规格：1%）放入角膜接触镜内并安放在患者的角膜上，选择11 点、1 点方位的颞上象限作为激光部位，使用眼科激光机（生产厂家：保定市万得光电科技开发有限公司，型号：LS-100 型）对该方位的虹膜隐窝或虹膜薄弱区进行击射，初始能量为3～5 MJ，然后逐步增加直到击穿虹膜，击穿孔直径0.2～0.3 mm。LPID 完成后2～3 d 行LPIP，麻醉方法与LPID 一致，放置Abraham 接触镜，暴露房角，并使激光光束尽量集中于患者的虹膜最周边部位，输出功率为250～400 mW，光斑300～500 μm，时间0.2～0.3 s，光凝25～30 个点（虹膜根部360°光凝，击射点间隔约2 个光斑），要求激光光束尽量靠近周边部虹膜，使虹膜基质回缩，以不引起气泡、色素逸出或分裂为佳。

1.2.3 术后处理 两组患者术后使用马来酸噻吗洛尔滴眼液（生产厂家：江苏远恒药业有限公司，批准文号：国药准字H32020534，规格：5 mL∶12.5 mg）滴术眼，1 滴/次，2 次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液（生产厂家：杭州民生药业有限公司，批准文号：国药准字H20083012，规格：每5 毫升含妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）滴术眼，1 滴/次，4 次/d，需用药1 周。

1.3 观察指标（1）前房相关参数。术前、术后1 周，采用眼科A/B 超声诊断仪（生产厂家：重庆贝奥新视野医疗设备有限公司，型号：RetiWave1000 型）对患者的前房相关参数进行检查，具体方法：检查前需要保证室内照明恒定，对探头进行消毒；患者取仰卧位，用爱尔卡因眼液对术眼滴行表面麻醉，将扫描时的探头置于眼膜缘平行的位置，对眼轴进行测量，检查时保证患者需注视固视标，然后根据情况调整眼位，检查时检查者采用左手的拇指、食指撑开患者的眼睑，然后右手持探头对患者的角膜中央进行垂直轻触，然后观察屏幕显示的情况，要求A 超波形出现晶状体前、后囊膜饱或接近饱和波；视网膜波在顶部呈现宽2～4 mm、无明显梳齿状；利用仪器自动测量10 次，剔除＞标准差0.135 mm 的值，以眼轴长度≤0.05 mm 准偏差为准，记录患者中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、小梁虹膜夹角（trabecular-iris angle，TIA）、房角开放距离（angle open distance，AOD）。（2）虹膜相关参数。术前、术后1 周，采用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）（生产厂家：天津迈达医学科技股份有限公司，型号：MD-320W 型）检测患者的虹膜相关参数，具体方法：患者取仰卧位，采用盐酸奥布卡因（生产厂家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd，批准文号：注册证号H20160407，规格：5 mL∶20 mg）滴入结膜囊进行表明麻醉，嘱其注视固定标志物；根据患者睑裂大小选择合适的眼杯置于结膜囊内，并在眼杯内注入适量生理盐水，启动仪器的采集模式，探头需与角膜中央垂直，采集患者虹膜膨隆度（iris curvature，IrisC）、虹膜厚度500（iris thickness 500，IT500）（距离虹膜突500 μm 距离）、虹膜厚度1 500（iris thickness 1 500，IT1 500）（距离虹膜突1 500 μm 距离）、虹膜根部附着点距离（irisroot distance，IrisD）。（3）术后并发症：观察患者术后1 周内一过性高眼压（眼压＞21 mmHg）、虹膜出血、虹膜炎（眼睛发红、不适或疼痛，肉眼就可见聚集在角膜后面的细胞）等并发症情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，计量资料采用Shapiro-Wilk 检验，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A组中男21 例，女26 例；年龄51～69 岁，平均（59.68±2.63）岁；患眼：左眼21 例，右眼26 例。B组中男19 例，女29 例；年龄53～68 岁，平均（59.73±2.65）岁；患眼：左眼20 例，右眼28 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。

2.2 两组前房相关参数 术前，两组ACD、TIA、AOD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组ACD、TIA、AOD 均升高，且B组ACD、TIA、AOD 均高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者前房相关参数对比（）

表1 两组患者前房相关参数对比（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.3 两组虹膜相关参数比较 术前，两组IrisC、IT500、IT1 500、IrisD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 周，两组IrisC、IT500、IT1 500均降低，IrisD 均升高，且B组IrisC、IT500、IT1 500均低于A组，IrisD 高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者虹膜相关参数对比[mm，（）]

表2 两组患者虹膜相关参数对比[mm，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组并发症发生情况比较 术后1 周，A组并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.562，P=0.018），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

目前，临床治疗PACG 主要为LPID 与常规虹膜周切术，均可解除瞳孔阻滞，促使周边虹膜平坦，增加房角宽度，避免病情进一步进展，可有效预防房角关闭[6]。但何明光等[7]指出，LPID 在可疑原发性房角关闭患者中并不适合广泛开展，主要是由于术后其转化为PACG 的发生率较高。其原因可能是，多机制共存型PACG 患者，行上述手术后仅可解除瞳孔阻滞，但对于存在的非瞳孔阻滞因素也应进行针对性治疗[8]。目前，对于非瞳孔阻滞患者的治疗方法包括LPIP、药物治疗等，但是其治疗效果存在较大的差异，故临床治疗方案存在一定的争议性。

本研究通过对比虹膜周切术与激光联合术，结果发现，较虹膜周切术，联合激光治疗可进一步改善PACG 患者前房相关参数。王冰松等[9]研究中，多机制共存型PACG 患者具有前房浅、虹膜厚等解剖特点，且房角解剖结构的异常是PACG 发生、进展的重要病理机制。因而，改善恢复患者的房角解剖异常至关重要。联合激光治疗中LPID 属于非侵入性的治疗技术，该术式利用激光的能量击穿周边虹膜组织，房水可从周切孔自后房流入前房，进而降低后房压力，加宽周边前房角，可解除瞳孔阻滞，促使虹膜平复，增加AOD，促使狭窄的房角变宽，房角重新开放[10]。但LPID 主要是从解剖上增宽房角，对房角阻滞带来的因素起到作用，而不能解除瞳孔阻滞的因素。

临床研究发现，行单纯的LPID 患者术后可出现房角粘连，可导致房角再次狭窄，甚至出现房角关闭，进而影响患者术后视力的恢复[11-12]。且LPID术后行LPIP 中光凝在周边虹膜上可促使周边虹膜收缩，不断增加虹膜的张力，促使虹膜的根部不断展平，促使狭窄的房角的虹膜根部不断退缩，离开小梁部分，从而进一步使房角拉开，不断增加前房深度，加宽房角，可是房角重新开放，从而松解房角的粘连问题[13]。此外，LPIP 利用其热能引发的光凝固反应可促使虹膜的表面的成纤维细胞增生、收缩胶原蛋白，从而缓解虹膜根部膨隆情况，缓解瞳孔阻滞，进而虹膜变平，不断改善房角微循环。因此，联合激光治疗可从不同的机制有效改善多机制共存型PACG 患者前房相关参数[14]。而虹膜周切术属于眼内手术，通过切除虹膜周边部位少量的组织，促使房沟通，进而促使房水循环得到有效的改善，通过解除瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞因素引起的房角狭窄情况，进而预防房角关闭，达到临床治疗的目的[15]。而范肃洁等[16]研究发现，多机制共存型的患者同一眼的象限的房角形态可能不一致，可表现为某象限虹膜膨隆、睫状体前位等。虹膜周切术主要解除瞳孔阻滞，术后虹膜周切后高褶虹膜构型、睫状环阻等仍存在，影响临床治疗效果。因此，激光联合治疗可有效改善PACG 患者的前房相关参数。

PACG 患者因房角狭窄，导致其与正常人相比，存在虹膜向前膨隆现象[17]。此外，相关研究已证实房角狭窄与虹膜参数存在相关性[18]。本研究通过观察患者的虹膜参数相关指标发现，较虹膜周切术，联合激光治疗可有效改善PACG 患者虹膜参数。究其原因为，LPIP 可使近房角处的虹膜基质收缩，促使肥厚堆积的周边虹膜根部变薄变平，有利于虹膜结构趋于正常[19]。而虹膜周切术在改善非瞳孔阻滞上效果有限，术后仍可能存在高褶虹膜构型，导致其在改善虹膜相关参数上效果低于联合激光治疗。

此外，观察术后1 周内的相关并发症，结果显示，较虹膜周切术，激光联合治疗可降低PACG 患者术后并发症发生率。其原因为，虹膜周切术需于虹膜周边部做切口，具有一定的创伤性，且术中无齿镊夹住周边部虹膜时可能出现过度牵拉，引起眼内出血；而激光联合无切口创伤，术后并发症发生率较低，安全性较高。但也有研究发现，激光治疗可导致虹膜反应，发生虹膜炎[20-21]。而本研究未发生虹膜炎，可能是术后使用滴眼液治疗可在一定程度上控制虹膜炎。

综上所述，较虹膜周切术，联合激光治疗PACG 患者的效果更为显著，可改善前房相关参数及虹膜相关参数，降低术后并发症。但本研究也具有一定的局限性，虽然证明短期内使用联合激光治疗的效果较佳，但观察时间较短，因而本研究结果并不是完全适用于所有患者，需设置长期回访，进行进一步研究。