微创双靶点穿刺引流和开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的效果比较*

黄冠又 张欣 杜永贵 刘家骏 葛学成 曹楚南 童挥 甘鸿川

基底节区高血压脑出血有着较高的发病率、致残率和病死率，当出血量＞40 mL 时，内科保守治疗效果极差，死亡率高。对于出血量大，患者意识障碍加深者，多采取开颅手术治疗，包括传统开颅血肿清除术（皮层造瘘或经侧裂）、小骨窗微创血肿清除术、内镜辅助血肿清除术等，手术目的在于尽早清除血肿，解除脑疝危险，减轻血肿对周围脑组织的继发性损伤，从而达到降低死亡率并改善预后的目的[1-2]。传统开颅血肿清除术可直视或显微镜下操作，因具有全身麻醉，创伤大，手术时间长等不利因素，患者术后并发症较多[3-4]。微创穿刺抽吸术是一种简便安全、费用低廉、创伤小的清除基底节区高血压脑出血的方法，同样能及时救治患者，减少患者死亡率和致残率，该技术目前在国内外已逐渐发展成为治疗脑出血的主要手段[5-7]。本研究旨在探讨微创双靶点穿刺引流术与传统开颅手术在治疗基底节区高血压脑出血中的效果，并比较两种术式的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年8 月-2021 年1 月贵阳市第二人民医院神经外科收治的92 例基底节区高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[8]《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》中的诊断标准；（2）有明确高血压病史；（3）头颅CT 提示出血部位位于基底节区，出血量在30～100 mL；（4）发病至入院时间小于24 h，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分9～14 分。排除标准：（1）伴凝血功能障碍或血液性疾病；（2）CTA 或DSA 检查明确为动脉瘤、动静脉畸形破裂出血；（3）继发于脑梗死后出血。根据手术方式进行分组：开颅组行显微镜下开颅血肿清除术（n=40），微创组行微创双靶点穿刺引流术（n=52）。本研究得到了本院伦理委员会的批准，本研究方案符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法 开颅组患者采取全身麻醉，均采用额颞开颅方式，弧形放射状剪开硬膜，一般在额中回近侧裂处皮层造瘘，显微镜下逐步进入血肿腔内清除血肿，清除血肿后止血完毕，血肿腔内置入引流管，根据清除血肿后脑压情况决定是否保留骨瓣，术后给予脱水、止血、控制血压及预防并发症等对症治疗。两组患者术后根据复查的头颅CT 情况，尽早拔出引流管（两组复查头颅CT 时间为术后前3 d，每天复查一次，一般3～5 d 后血肿量减少80%以上时即可拔出头部引流管）。微创组一般采用局麻及药物镇痛麻醉，对于烦躁不安，血压波动较大的患者采取全身麻醉。采用额部双靶点穿刺血肿，根据头颅CT 确定血肿位置及穿刺距离，以血肿最大层面中心作为穿刺点；穿刺靶点1 位于鼻根上5.5 cm，平行于眶耳线平面，同侧中线旁开2 cm，切口长约2 cm，平行于额纹，切开头皮后钻直径约1 cm 骨孔，切开硬膜后电凝止血，取引流管平行于眶耳线平面，穿刺置入血肿最大层面中心，置入深度约9 cm，即可见暗红色血肿引出，夹闭引流管。穿刺靶点2 选择在血肿最大层面中后1/3 中心附近，定位于冠状缝前2.5 cm，同侧中线旁开3.5～4.5 cm 为穿刺点，指向耳廓后缘，引流管置入深度约6 cm。用5 mL 注射器缓慢抽吸血肿，抽出血肿量50%～70%时，见无活动性出血可缝合帽状腱膜层和头皮，将引流管经头皮切口旁另戳孔引出固定，连接引流袋。术后6 h 复查头颅CT，血肿腔内若无继发出血，开始向血肿腔内注入尿激酶，5 万U/次，夹闭引流管2 h 后再开放，2 次/d，术后前3 d，每日复查头颅CT，一般3～5 d 后血肿量减少80%以上时即可拔出头部引流管。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院天数。（2）比较两组术后并发症发生情况。（3）比较两组术前和术后1 周、3 个月的神经功能。神经功能缺失和残疾程度用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin 量表（mRS）评估。NIHSS 评分总分0～42 分，评分越高，表示神经损伤越严重，预后越差。mRS 测量患者独立生活能力，包含身体功能、活动能力和日常生活参与能力。量表被分为7 个等级，等级越高，神经功能越差，0 表示无症状；1 表示有症状，但未见明显残疾；2 表示轻度残疾，不能完成以前从事的活动；3 表示中度残疾，除了行走，其他需要一些协助；4 表示重度残疾，不能行走，无法自行照顾自己身体需要；5 表示严重的残疾，卧床不起；6 表示死亡。（4）比较两组术后日常生活活动功能状态。用改良Barthel 指数评定。Barthel 指数用于患者日常生活活动能力的定量评估，包括10 项内容，满分100 分，分值越低说明残疾越重，越是需要照顾[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料符合正态分布的用（）表示，比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 开颅组年龄36～86 岁，平均（56.1±12.0）岁；男35 例，女5 例；出血量30～70 mL，平均（44.7±10.3）mL；平均GCS评分（11.9±2.2）分。微创组年龄41～85 岁，平均（57.1±13.2）岁；男37 例，女15 例；出血量30～80 mL，平均（40.7±10.7）mL；平均GCS 评分（11.1±2.3）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 微创组手术时间、住院天数均短于开颅组，术中出血量少于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较 开颅组中有36 例发生并发症，其中肺部感染34 例、胸腔积液3 例、气管切开5 例、消化道出血4 例、肾功能衰竭4 例、肝功能异常7 例、不同程度脑梗死7 例、脑积水4 例，颅内继发出血1 例、深静脉血栓3 例、泌尿系感染2 例、癫痫发作3 例、失血性休克1 例。52 例微创组中19 例出现术后并发症，其中肺部感染15 例，泌尿系感染2 例，急性肾功能损伤1 例，胸腔积液1 例，1 例拔出引流管后再次继发颅内出血，行二次手术清除血肿后恢复良好。微创组并发症发生率为36.5%（19/52），低于开颅组的90.0%（36/40），差异有统计学意义（χ2=26.876，P＜0.05）。肺部感染是两组最多见的并发症。微创组术后肺部感染发生率28.8%（15/52），低于开颅组的85.0%（34/40），差异有统计学意义（χ2=28.638，P＜0.05）。2.4 两组神经功能比较 术前及术后1 周，两组NIHHS 评分和mRS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月微创组NIHSS 评分和mRS 评分均低于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能比较[分，（）]

表2 两组神经功能比较[分，（）]

2.5 两组Barthel 指数评分比较 术前，两组Barthel 指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 个月，微创组Barthel 指数评分均高于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Barthel指数评分比较（）

表3 两组Barthel指数评分比较（）

2.6 微创双靶点穿刺引流脑出血典型病例 患者女，46 岁，因突发左侧肢体无力4 h 就诊，意识浅昏迷，不能言语，左侧肢体刺痛见屈曲，术前头颅CT 显示右侧基底节区脑出血，出血量大于40 mL，头颅CTA 未见血管畸形或动脉瘤，急诊局麻镇痛下行微创双靶点经额穿刺引流脑出血，术后6 h 复查头颅CT 血肿减少，开始血肿腔内注入尿激酶。术后3 d 复查头颅CT，血肿大部分已消失，患者意识转嗜睡，效果满意。见图1。

图1 微创双靶点经额穿刺术前术后头颅CT

3 讨论

自发性脑出血（spontaneous intracranial hemorrhage，ICH）具有较高的致残率和死亡率，多好发于中老年人，在西方人群中占所有脑卒中的10%～15%，在亚洲人群占18%～20%，其发病风险随着年龄的增长而明显增加[10]。高血压和脑淀粉样血管病是ICH 发病的两个主要危险因素，穿支动脉破裂出血与高血压显著相关，是基底节区脑出血的常见原因，发病后患者多合并不同程度的神经功能损害，严重影响生活质量，给家庭和社会带来巨大负担[11]。

目前高血压脑出血在内、外科治疗及手术方法的选择上还存在争议，防止血肿扩大、采取积极降血压方案（将收缩压控制在140 mmHg 以内）、给予氨甲环酸或重组人凝血因子Ⅶa 等治疗手段并不能显著改善患者预后[12]。对于出血量较小的患者可采用内科保守治疗，内科治疗在防止血肿扩大、脑水肿及肺部感染等并发症上起重要作用[13]。当出血量增大，危及生命时，必须采取外科手术治疗，可解除脑内血肿及脑水肿引起的压迫效应，缓解颅内高压，从而改善患者预后。

外科治疗基底节区高血压脑出血的手术指征、手术时机和手术方式仍有争议，术式的选择可能与患者预后有关[12]。目前常见的外科手术方式有传统开颅（必要时去骨瓣）血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术及微创手术，后者包括应用神经内镜、立体定向、神经导航辅助、微创血肿抽吸和硬/软通道脑内血肿清除等不同术式[14-17]。传统开颅手术仍是国内外多数医院采用的治疗方法，使用时间最长，该术式适用于血肿量大，中线移位导致意识障碍加深的患者，因暴露范围广，可直视下清除血肿，具有创伤过大、手术时间长、继发脑损伤较重，并发症较多等缺点[12]。神经内镜目前在国内应用广泛，对脑组织损伤小，视野清楚，有利于清除深部血肿，并发症少，但对于没有经过严格内镜训练的神经外科医师而言难度较大，不易掌握，基层医院较难开展[18]。微创血肿抽吸因操作简单，手术时间短，对脑组织损伤程度小，疗效相对较好，逐渐得到国内许多神经外科医师的青睐，对没有配备显微镜和神经内镜的基层医院可推广应用[17-18]。

微创血肿抽吸引流术是利用头颅CT 定位后，颅骨钻孔后置管缓慢抽吸血肿，术后予液化剂注入血肿腔内“溶解”血肿并引流，最终达到减少血肿的占位效应、缓解颅内高压和清除血肿的目的。该术式得到神经外科医师广泛认可，有报道表明对于出血量在25～40 mL 的患者，其治疗效果要优于内科保守治疗[19]。采用经额部入路穿刺血肿，相比经颞部穿刺，虽然路径远，但避开了侧裂主要血管，防止出现二次出血，且基底节区脑出血的供血血管多起源于大脑中动脉M1 段的豆纹动脉，经额穿刺的方向与豆纹动脉呈平行走向，减少损伤动脉的危险。微创手术加组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗脑出血（MISTIE）Ⅱ期研究表明脑出血的微创治疗更安全有效，可改善患者预后，原因在于有效去除血肿，减轻脑水肿。由于有效清除血肿、组织损伤有限，脑出血患者能从MISTIE 治疗中获益[20]。

本研究52 例患者采用经额双靶点微创抽吸血肿术，微创组手术时间、住院天数均短于开颅组，术中出血量少于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明微创穿刺血肿引流术治疗基底节区高血压脑出血的效果优于开颅手术，进一步证实了微创手术的优越性，表现在对脑组织损伤轻，手术对患者创伤较小，神经功能恢复更快，并发症发生率较低。采用经额穿刺双靶点微创血肿抽吸术可较单靶点更有效地清除血肿，尤其对大面积脑出血，血肿量较大的患者更有优势。有报道称双靶点穿刺引流对基底节区高血压脑出血的安全性与单靶点无显著差异，但在血肿清除率和血肿清除速度上要优于单靶点[21]。本研究微创组中绝大部分老年患者麻醉方式主要采用局麻+镇痛，减少了全麻对高龄患者的麻醉风险和术后肺部感染发病率，因此，对于高龄、基础疾病较多及难以耐受全麻的患者，微创穿刺血肿引流术更有优势，显著降低了肺部感染率的发生，明显提高了治疗效果和改善预后。

本研究通过NIHSS 评分和mRS 评分，比较两组患者神经功能损害情况，术前及术后1 周，两组NIHHS 评分和mRS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月微创组NIHSS 评分和mRS 评分均低于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表示微创组神经功能优于开颅组。本研究进一步对两组患者远期的日常生活活动功能状态进行改良Barthel 指数评定，结果显示术后1、3 个月，微创组Barthel 指数评分均高于开颅组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表示微创组患者在神经功能恢复和生活自理方面优于开颅组，说明微创穿刺抽吸引流术更有利于改善患者的生存预后。

综上所述，采用经额双靶点微创血肿抽吸引流治疗基底节区高血压脑出血效果优于传统开颅组，不仅能缩短手术时间，减少术中出血量，还能改善患者远期神经功能。