侧开口与传统骨水泥推注器在经皮椎体成形术中的对比研究*

陈永恩 吴文仁 潘卓钦 庄沙斌 邓方跃 黄雄飞

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）在老年人中高发[1]，其主要是由骨质疏松造成的，给患者的生活带来了严重的影响[2]。经皮椎体成形术的应用，可迅速减轻患者疼痛，提高生活质量，避免长期卧床，并且微创操作，患者术后恢复快，目前在临床中已得到较为广泛的应用[3]。但骨水泥渗漏目前仍是椎体成形术常见的并发症，发生率可高达40%，骨水泥漏入椎管压迫脊髓可引起截瘫或骨水泥栓塞等不良结果，如何减少骨水泥渗漏是广大临床骨科医生一直探讨的课题[4-5]。笔者所在科室目前应用侧开口骨水泥推注器实现经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），发现其既能降低骨水泥沿骨折裂隙渗漏，又能控制骨水泥弥散方向，从而减少渗漏，改善骨水泥在椎体中的分布。本研究回顾分析东莞市中医院2020 年6 月-2021 年2 月分别采用侧开口或传统骨水泥推注器实行PVP治疗的OVCFs 患者临床资料，探讨侧开口骨水泥推注器在PVP 治疗OVCFs 的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2020 年6 月-2021 年2 月于本院骨科接受经皮椎体成形术治疗的60 例单节段骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，（1）纳入标准：①骨密度测定，双能X 线吸收测量仪测定值≤-2.5；②低能量损伤所致椎体压缩性骨折；③经MRI 确认责任椎体。（2）排除标准：①多节段骨折，压缩程度＞3/4；②脊髓神经损伤；③伴有凝血功能障碍、手术区域感染、对腰椎手术不能耐受；④恶性肿瘤；⑤病例失访。根据推注器的不同分为侧开口组（30 例）、传统组（30 例）。经本院医学伦理委员会许可。

1.2 治疗方法 患者取过伸俯卧体位，术中心电监护及吸氧，背部穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，胸8 及以上椎体采用单侧椎弓根胸9 以下椎体采用经双侧椎弓根穿刺技术，左侧穿刺点位于椎弓根9～11 点，右侧穿刺点位于1～3 点，全程在G 臂透视监视下进行，当穿刺针尖端位于椎体合适位置后，取出穿刺针内芯，侧开口组与传统组分别使用侧开口和直开口推注器，当骨水泥调成拉丝状后，用注射器将骨水泥注入骨水泥推注器，侧开口组可通过旋转推注器控制骨水泥注入的方向（图1），当骨水泥有渗漏的倾向时及时调整侧开口的方向，骨水泥在椎体内弥散满意或者出现渗漏时及时终止骨水泥的灌注。待骨水泥固化后，转动穿刺针、拔出穿刺针与推注器。

图1 采用侧开口骨水泥推注器治疗OVCF

1.3 观察指标与评价标准（1）记录两组患者手术时间、术中失血量、椎体骨水泥量、住院时间、手术并发症。（2）术前及术后1 d、3 个月、6 个月VAS 评分，其分值设定0～10 分，分值与疼痛程度呈正相关。（3）椎体后凸角（Cobb 角）改善情况；Oswestry 功能障碍指数评分对患者身体功能进行评估，表中包括10 个项目，总分0～50 分，分值越高表示功能障碍越严重。（4）骨水泥渗漏情况。术后3 d，通过X 线观察患者术后骨水泥渗漏情况。（5）椎体中骨水泥的填充情况。手术椎体CT 矢状面提示骨水泥在骨折区域的填充≥50%为填充充分，手术椎体CT 矢状面提示骨水泥在骨折区域的填充≤50%定义为填充不佳[6]。

1.4 统计学处理 本次研究采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较用独立样本t 检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较用χ2进行检验。P＜0.05 表明数据比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 侧开口组中男4 例，女26 例；年龄72～90 岁，平均（82.00±5.98）岁；骨密度（-4.01±0.86）；手术椎体：胸段4 例、胸腰段21 例、腰段5 例。传统组中男6 例，女24 例；年龄70～89 岁，平均（78.43±7.93）岁；骨密度（-4.03±0.83）；手术椎体：胸段4 例、胸腰段22 例、腰段4 例。两组患者年龄、性别、骨密度、手术椎体节段对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术一般情况比较 两组患者手术时间、术中失血量、椎体骨水泥量、住院时间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术一般情况比较（）

表1 两组手术一般情况比较（）

2.3 两组VAS 评分、Cobb 角及Oswestry 功能障碍指数评分比较 术前，两组患者的VAS 评分、Cobb 角、Oswestry 功能障碍指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1 d、3 个月、6 个月的上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分、Cobb角及Oswestry功能障碍指数评分比较（）

表2 两组VAS评分、Cobb角及Oswestry功能障碍指数评分比较（）

表2（续）

2.4 两组骨水泥渗漏、椎体中骨水泥填充情况比较 侧开口组骨水泥渗漏率、骨水泥填充不佳发生率均明显低于传统组（P＜0.05），见表3。

表3 两组骨水泥渗漏率及填充情况比较[例（%）]

3 讨论

根据流行病学调查，2016 年我国＞60 岁的老年人骨质疏松症患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%[7]；2010 年，我国骨质疏松性骨折患者达233 万，其中椎体骨折111 万，国外的老龄化趋势严峻，本病的发病率亦在逐年增加。骨质疏松性椎体压缩性骨折可引起急慢性疼痛，并使残疾和死亡风险增加，严重影响患者生活质量和身心健康[8]。如何让骨水泥在椎体内充分弥散和减少骨水泥渗漏是研究PVP 的两大重要课题。骨折区的微动刺激神经和椎体强度变差是OVCFs 引起胸腰背部疼痛及骨折椎体进行性塌陷的原因，通过骨水泥充分弥散在骨折区域及与周围松质骨充分嵌插以稳定骨折区域是PVP、经皮椎体后凸成形术（PKP）等微创治疗OVCFs 的重要机制。

骨水泥渗漏是经皮椎体成形手术的最常见并发症，文献报道发生率可高达40%，骨水泥渗漏至椎管可压迫神经根和脊髓，可出现下肢疼痛甚至截瘫，渗漏至血管可出现肺栓塞，严重者可导致死亡[9]。Yeom 等[10]将骨水泥渗漏分为B 型、C 型、S 型：B型为骨水泥自椎基底静脉渗至椎体后缘处，C 型为骨水泥自椎体破损的骨皮质渗漏，S 型为骨水泥自椎间静脉渗漏，根据解剖形态特征B 型及S 型渗漏一般不发生明显的临床症状，而C 型可以渗漏至椎体周缘，容易出现脊髓、神经、血管压迫损害。目前，临床普遍认为骨水泥渗漏的主要原因为椎体压缩严重且椎体骨皮质破坏相对严重所导致[11]。由于骨水泥是靠外部挤压的作用注射进入椎体的，因此骨水泥能够沿着受伤椎体骨皮质缺损的位置渗漏，骨水泥在拉丝期之前注入或者注入时压力过大，特别是传统直推杆骨水泥推注时不容易控制方向，骨水泥沿骨折裂隙弥散，骨水泥一直有向前加压突出前方裂隙的趋势，为减少渗漏，可能会出现骨水泥注入量不足，弥散不佳，影响临床疗效[12-14]。骨水泥渗漏的原因还有手术操作者术中穿刺时操作不当及骨水泥注入时的状态、骨水泥注射的量等。如何降低或避免骨水泥渗漏是目前临床医生关注的重点[15]。目前有采用球囊扩张技术、编织袋技术、低压灌注等多种不同技术来降低骨水泥的渗漏风险，但骨水泥渗漏率仍高达14%，且球囊扩张及编织袋技术费用相对昂贵，很难在基层医院推广[16]。

在本研究中，所有患者的手术均由一名高级职称医师完成，手术所使用的骨水泥及骨水泥推注器均为同一品牌，研究结果显示，两组患者手术的一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；传统组患者出现骨水泥渗漏、骨水泥填充不佳情况均明显高于侧开口组（P＜0.05），与Figueiredo 等[17]研究结论基本一致。分析其原因可能为侧开口骨水泥推注器可以避开责任椎体的骨折裂隙，转动侧开口控制方向进行推注，既能降低骨水泥沿骨折裂隙渗漏，又能调整控制骨水泥弥散方向，从而减少骨水泥的渗漏，提高疗效。两组患者术后1 d、3 个月、6 个月的VAS 评分、Cobb 角、Oswestry 功能障碍指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明使用不同的注射器注入骨水泥对患者疼痛、Cobb 角及功能障碍的作用相当，这与李艳宁等[18]研究具有相似性。在侧开口组患者中并未收集到骨水泥填充不佳的病历，这可能与本次研究的样本量过小有关，后续仍需扩大样本量，增加观察评估指标，使研究结果更为严谨、全面。

综上所述，侧开口骨水泥推注器在经皮椎体成形术中的运用安全，可有效改善骨水泥分布的优势，并且能显著降低骨水泥渗漏率，值得推广。