自适应调强放疗同步铂类化疗治疗局部晚期宫颈癌患者的可行性分析

杨 晓 杨 云 连 烨

南阳市第一人民医院放射肿瘤科 (南阳 473000)

宫颈癌属于女性高发恶性肿瘤，主要受人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起，同时与不良生活卫生习惯、性接触等因素有关[1],严重干扰患者日常工作生活，进而威胁患者生命。由于早期宫颈癌症状不明显，患者不重视，未行早期诊治，极易发展到晚期，导致无法根治。局部晚期宫颈癌患者身体状况较差，或已产生肿瘤细胞转移，往往不适用手术，临床上多采取非手术治疗，其中调强放疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)同步化疗为主要手段，而铂类化疗在临床上使用较广，配合IMRT时能产生良好疗效[2]。由于IMRT可能影响肿瘤周围正常组织器官[3]，安全性欠佳。近年来自适应调强放疗(adaptive radiotherapy，ART)技术成为临床上治疗肿瘤的新型技术，其具有精确放射、及时调整放疗方案等优点[4]。本研究旨在探讨ART技术联合同步铂类化疗治疗局部晚期宫颈癌患者的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2021年3月于我院诊治的92例局部晚期宫颈癌患者，按照随机数表法，将其分为研究组与对照组各46例。纳入标准：①根据《现代肿瘤学》[5]中标准确诊宫颈癌患者；②经病理检查确认宫颈癌TNM分期为Ⅲ-Ⅳ期；③不适应手术治疗者；④为初次放化疗治疗。排除障碍：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重心脑、肝肾功能障碍；③有宫颈手术史。其中研究组年龄为28～62岁，平均(46.51±5.69)岁；鳞癌36例，腺癌10例；高分化程度32例，低分化程度14例。TNM分期III期33例，IV期13例。对照组年龄为29～63岁，平均(47.01±4.28)岁；鳞癌37例，腺癌9例；高分化程度30例，低分化程度16例。TNM分期III期30例，IV期16例。2组患者一般临床资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者或家属对治疗方案均知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均采用注射用顺铂(山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20046375)进行化疗，剂量为75 mg/m2，一周4次，持续治疗8周。对照组在化疗同时进行IMRT：患者治疗前排空直肠，饮入500 mL水并憋尿后取仰卧位，CT、MRI扫描范围选定胸10椎体至阴道外口下10 cm，根据CT、MRI扫描结果，由医生审核并确定计划靶区(planning target volume，PTV)，剂量选定50.4 Gy/28 F，一周4次，持续治疗8周。

研究组在化疗同时进行ART：患者按照对照组方法治疗4周(16次)后，再次进行CT、MRI扫描，由医生重新审核确定PTV并制定二次计划，剂量选定与对照组均相同，二次计划持续4周，共治疗8周。

1.2.2 指标检测方法 于清晨采集患者空腹静脉血5 mL，分离血清后，用全自动化学发光免疫分析仪(美国雅培公司)测定血清中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、鳞状细胞癌抗原(sguamous cell carcinoma associated antigen，SCC-Ag)水平。

1.3 评估标准

按照WHO制定的实体瘤治疗评价标准(Response Evaluation Criteriain Solid Tumors，RECIST)[6]：完全缓解：肿瘤完全消失；部分缓解：肿瘤病灶直径缩小≥30%；疾病稳定：肿瘤未进展或缓解；疾病进展：肿瘤病灶直径增加≥20%或出现新肿瘤。以完全缓解+部分缓解视为客观缓解率。急性放射损伤分级(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)标准[7]，分为消化道反应、泌尿系统反应，可分为0级、1级、2级、3级、4级，消化系统1级表现为排便次数增加或习惯改变，无需干预；2级表现为腹泻，予抗副交感神经药物后得以缓解；3级需肠外支持；4级出现肠梗阻、肠穿孔、胃肠道出血等危重症状。泌尿系统1级为尿频或夜尿，无需干预；2级出现排尿困难，需要辅助排尿；3级出现膀胱痉挛，需要予麻醉剂治疗；4级，无法排尿。常见不良反应事件评价标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)[8]，选取肝功能损害、皮疹反应，共1～5级，1级为轻症或无症状，临床不通过检验无法发现；2级为轻度症状，需干预后缓解，日常生活能力下降；3级为明显症状，需入院干预或延长住院时间；4级为生命受到威胁，需要立即紧急干预；5级为因毒副作用死亡。

1.4 观察指标

①临床疗效：按照WHO制定的疗效标准，对患者治疗前及治疗8周后肿瘤变化进行分析。②肿瘤标志物：于治疗前及治疗8周后检验患者血清中CEA、SCC-Ag水平。③不良反应发生情况：以RTOG和CTCAE标准比较2组患者不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者临床疗效比较

治疗8周后，研究组客观缓解率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [n=46，n(%)]

2.2 2组患者治疗前后肿瘤标志物水平比较

治疗前，2组患者CEA、SCC-Ag水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)。连续治疗8周后，2组患者CEA、SCC-Ag水平均较治疗前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后肿瘤标注物水平比较

2.3 2组患者不良反应发生情况

研究组基于RTOG的消化道反应等级与泌尿系统反应等级均低于对照组(P<0.05)；2组患者基于CTCAE的肝功能损害与皮疹评级相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较 级)

3 讨 论

宫颈癌的治疗，一般需在早期及时行手术治疗，若发展到晚期，可对患者生命健康造成极大危害[9]。晚期患者常因肿瘤转移、身体基础情况不适应手术等原因，无法进行手术。因此，放疗同步化疗成为临床上治疗晚期宫颈癌患者的首选非手术治疗方案[10]。

化疗能阻止癌细胞转移与复发，提高治疗效果。顺铂是临床上最为常见化疗药物，其具有破坏癌细胞遗传信息的复制与转录、高浓度时能抑制RNA与蛋白质形成的作用，进而阻止肿瘤细胞分裂与分化，从而治疗肿瘤[11]。放疗能通过大量的辐射产生能量，使细胞内染色体破坏受损，阻止细胞生长增殖，进而防止癌细胞快速分裂与增长，达到消灭癌细胞的目的[12]，临床上使用IMRT最为常见。目前临床上治疗宫颈癌，主要是将放化疗联合同步进行，即IMRT联合同步顺铂化疗，取得一定的疗效，与本实验中，对照组治疗后SCC-Ag、CEA水平下降互相映证。

ART作为临床新兴放疗模式，已被广泛应用于治疗肺癌、食管癌等各类肿瘤中[13]，其通过计算机辅助程序辅助医生确定放射剂量，并根据前期放疗后患者病灶变化情况、周围器官受损情况，进一步调整放疗计划，以提升疗效[14]。本研究中，研究组客观缓解率高于对照组，说明ART联合同步铂类化疗疗效优于IMRT,这可能是因为，医生在ART疗法中途改变放疗计划，针对动态变化后的肿瘤进一步设计合理放疗方案，针对性更强，对肿瘤细胞的消灭效果也更强。SCC-Ag作为鳞癌细胞产生的特异性抗原，与宫颈癌组织学分级、局部瘤体大小成正相关。CEA作为恶性肿瘤组织分泌糖类蛋白，是一类最早被发现的肿瘤标志物。两者含量与癌细胞瘤体大小、病情进展呈正相关[15]。本研究结果显示，治疗后研究组患者SCC-Ag、CEA水平显著低于对照组，提示自适应调强放疗联合铂类化疗能有效改善患者病情。这是因为此疗法有效消灭了肿瘤细胞，以致其产生的SCC-Ag、CEA减少。

放射治疗可能会对其他脏器造成严重影响，局部晚期宫颈癌患者在放疗中常出现胃肠道、泌尿系统反应，严重干扰患者后续治疗与日常生活。故提升放疗方法的安全性，能有效避免放疗产生的不良反应，减轻患者痛苦，改善其生存质量。本研究中，研究组患者RTOG评级低于对照组，提示ART联合同步铂类化疗对于治疗局部晚期宫颈癌，能减少不良反应发生情况，这可能是因为，医生针对肿瘤变化后改变放疗计划，对于周围组织器官的照射量降低，减少了正常组织器官受到的不必要的照射量，使消化系统、泌尿系统正常生理功能得到保留，进而减少不良反应发生情况。

综上所述，ART联合同步铂类化疗能对局部晚期宫颈癌患者产生较好的疗效，能降低患者肿瘤标志物水平，提升安全性，具有很高的适用度。