不同入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的效果对比

闫西刚 王晨秋

1 吴中人民医院神经外科(苏州 215000)

2 苏州市明基医院神经外科 (苏州 215000)

基底节区高血压脑出血是临床最常见的出血部位，患者主要以偏身感觉障碍、病变对侧偏瘫及偏盲为典型体征，治疗主要以手术为主，阻断病灶继续出血的同时，能有效清除血肿[1]。颞叶皮层入路显微手术是临床最常见的手术方案，主要经颞中回或颞上回处切开，以暴露硬脑膜，根据穿刺点切开大脑皮层，进入血肿区域，以便于采用负压吸引器吸引血肿，但由于此方案下极易因切开范围较大而损伤脑组织，因此对促进预后恢复的效果不够显著[2]。显微镜下经外侧裂入路方案旨在切开少量的岛叶皮质直达血肿区域，以减少对脑组织的损伤[3]，但将其用于基底节区高血压脑出血患者对促进预后恢复的效果并未明确，基于此，本研究将探讨上述两种显微手术治疗基底节区高血压脑出血的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者、家属同意及医院伦理委员会批准，将我院2017年1月—2021年3月期间例98患者分组，按照随机数字表法分为对照组(n=49)和观察组(n=49)。对照组男29例，女20例；年龄54～73岁，平均年龄(62.98±6.77)岁；高血压病程6～15年，平均病程(9.87±2.88)年；基底节：左侧32例，右侧17例；发病至手术时间2.5～5小时；平均时间(3.90±0.88)小时；平均血肿量44～67 mL，平均量(55.76±9.03)mL。观察组男34例，女15例；年龄55～71岁，平均年龄(63.66±6.63)岁；高血压病程6～14年，平均病程(10.45±3.01)年；基底节：左侧28例，右侧21例；发病至手术时间2～5小时；平均时间(3.68±1.05)小时；平均血肿量45～66 mL，平均量(56.33±8.99)mL。上述资料2组患者对比无统计学差异(P<0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合高血压临床诊断标准[4]；(2)符合脑出血诊断标准[5]；(3)发病时间小于6小时，且出血量为30～85 mL者。

排除标准：(1)凝血功能严重障碍；(2)脑动脉瘤、动静脉畸形；(3)严重精神疾病、意识障碍者。

1.2 方法

2组均由同一主刀医生操作，患者均给予全身麻醉下气管插管，术中密切观察生命体征。

对照组：给予颞叶皮层入路显微手术治疗。麻醉下常规消毒，铺巾，当达到手术标准后，于显微镜下找到脑部颞中回与颞上回，在此切开头皮8 cm，铣下骨瓣，完全显露脑膜后向放射性切开，达到骨窗边缘，在1号线下牵引，将脑皮层完全暴露出，进入血肿区域，将脑皮层进行切开，并将脑皮质分开，在负压吸引器下吸出血肿，保证动作轻柔，在确保活动性出血停止后，行纱布止血，创面贴覆，放置引流。

观察组：给予经外侧裂入路显微手术治疗。麻醉下常规消毒，铺巾，在翼点下行弧形切开，将蝶骨嵴去除，剪开硬脑膜，对于高颅压患者应给予125～250 mL 20%甘露醇(厂家：成都青山利康药业；规格：3 000 mL:150 g；国药准字H20103169)静脉滴注降低颅内压力。敞开硬膜，在显微镜下将蛛网膜分离，并将基底池打开，排出脑脊液行外侧裂分离，牵开外侧裂时用窄脑压板，以保证岛叶皮层充分显露，手术过程中采用明胶海绵保护脑血管，此过程中应避开脑部中动脉分支，对岛叶切开时应在无血管区域实施并抵达血肿腔，吸出血肿，采用明胶压迫，然后冲洗血肿，保证活动性出血停止后，行纱布止血、创面贴覆，常规放置引流管。

2组观察并随访至术后半年，期间无失访病例。

1.3 观察指标和评价标准

(1)预后状态：术后半年，采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)[6]评价患者预后状况，共分为5级。Ⅰ级表示患者死亡；Ⅱ级表示患者仅能睁眼、睡眠等小反应/呈植物状态；Ⅲ级表示患者因重度残疾无法独立生活者，但意识清晰；Ⅳ级表示患者能独立生活，但有轻度残疾；Ⅴ级表示患者仅存在轻度缺陷/恢复良好，能正常生活者。优良率=(Ⅴ+Ⅳ)/总人数×100%。

(2)术后情况：记录2组患者血肿消除情况(术前血肿量-术后24小时血肿量，差值与术前血肿量的比值×100%)及手术时间。血肿消除包括大量清除(>90%)、部分清除(70%～90%)及再次出血(<70%)，血肿消除率=(大量清除+部分清除)/总人数×100%。(3)日常生活能力：术后半年，采用日常生活能力量表[7]予以评价。共有5级。Ⅰ级表示日常能力、生命体征完全恢复；Ⅱ级表示日常能力、生命体征基本恢复；Ⅲ级表示患者需在协助下完成日常能力，生命体征明显恢复；Ⅳ级表示患者意识清醒，但仅能卧床；Ⅴ级表示患者处于植物状态。(4)并发症：观察所有患者发生消化道出血、颅内感染、脑梗死、肺部感染等并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者预后状态对比

术后半年，观察组GOS量表中Ⅳ级及Ⅴ级发生人数为40例，预后状况优良率为81.63%，对照组GOS量表中Ⅳ级及Ⅴ级发生人数为29例，预后状况优良率为59.18%，观察组GOS预后状态优良率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者预后状态对比 n=49，n(%)

2.2 2组患者术后情况对比

观察组血肿消除>90%及70%～90%的人数为47例，血肿消除率为95.92%，对照组血肿消除>90%及70%～90%的人数为40例，血肿消除率为81.63%，观察组血肿消除率大于对照组(P<0.05)，2组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后情况对比 n=49，n(%)

2.3 2组患者日常生活能力对比

观察组日常生活能力量表(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)显示，日常生活能力优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者日常生活能力对比 n=49，n(%)

2.4 2组患者并发症对比

观察组出现消化道出血患者3例(6.12%)、颅内感染0例(0.00)、脑梗死1例(2.04%)、肺部感染3例(6.12%)，并发症发生率为14.28%，对照组出现消化道出血患者2例(4.08)、颅内感染1例(2.04)、脑梗死0例(0.00)、肺部感染2例(4.08)，并发症发生率为10.20%，2组并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者并发症对比 n=49，n(%)

3 讨 论

基底节区高血压脑出血常以头晕头痛、呕吐恶心等为首发症状，不易察觉，严重时主要以意识障碍为主要表现[8]。而血肿造成的脑部占位性病变常会导致脑组织周围继发性损伤，且血肿周围血凝块产生的凝血酶及降解产物会造成脑组织毒性反应，因此及时手术清除血肿是治疗的关键。显微镜下颞叶皮层入路手术是临床最常见的手术方式，显微镜下操作视野清晰，且创伤较小，但由于此种入路方式下选择颞中、上回处切开进入血肿区域，因此极易造成脑组织的损伤，影响预后，对提高日常生活能力的效果不佳[9]。而显微镜下外侧入路以切开岛叶皮质为主，而后通过人体解剖间隙达到血肿处，以避免直接损害脑组织。若将其用于基底节区高血压脑出血患者或许对提高日常生活能力的效果更佳。

本研究显示，观察组GOS预后状况优良率(81.63%)高于对照组(59.18%)(P<0.05)；观察组并发症发生率(14.28%)与对照组对比差异无统计学意义(10.20%)(P>0.05)，说明相较于颞叶皮层入路，该入路可有效提高手术预后，且不会增加术后并发症发生率。这可能是因为颞叶皮层入路需切开颞中、上回区域已进入血肿部位，而由于脑部解剖结构，此种方式下必定会直接接触脑组织，从而造成脑组织的损伤。但外侧裂入路方式旨在通过人体自然解剖进入间隙到达血肿，切开少量的岛叶皮质，避免直接接触额颞皮层，从而降低了对脑组织的损伤，提高预后效果。但因2组入路方式目的均以消除血肿为主，且术后及时观察患者情况，因此外侧裂入路不会增加并发症风险，这与汤军[10]等学者的研究结果一致。

本研究显示，观察组血肿消除率(95.92%)大于对照组(81.63%)，2组手术时间[观察组(141.22±20.15)min，对照组(134.49±22.58)min]对比无差异，这说明该入路下对血肿清除效果更佳，且不会增加手术时间。其原因可能是对照组中手术入路方式需切开颞叶中回及上回皮层，其切口达到8 cm，并铣下骨瓣以放射状切开脑膜，将脑部皮层暴露，在颞皮质下进入血肿区域，再以负压吸引器对血肿区域进行吸引，此状态下无法避免对脑组织的损伤，而观察组能避免对肌肉与骨组织的干扰，以扩大手术视野，提高血肿清除率。在郑玺[11]等学者的研究中表示观察组手术时间与对照组无显著差异，本研究与上述学者结果一致，这可能是因为2组手术均由同一医生操作，且医生对该项技术较为熟练，因此能进一步掌控手术时间。本研究中观察组日常生活能力优于对照组(P<0.05)，说明相较于颞叶皮层入路，外侧裂入路下显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者可有效提高日常生活能力。分析原因可能是因该入路对血肿清除彻底，且对脑组织损伤较小，因此利于术后恢复，从而提高日常生活能力[12]。

综上所述，相较于颞叶皮层入路，外侧裂入路下显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者对血肿清除效果更佳，以此提高手术预后及日常生活能力，且不会增加手术时间及术后并发症的发生。