右美托咪定复合舒芬太尼对老年患者全身麻醉苏醒期脑氧代谢和肝脏功能的保护作用研究Δ

萧国凤，吕 浩

(中国人民解放军总医院第六医学中心麻醉科，北京 100048)

随着现代化技术的飞速发展，外科手术仪器、外科手术技术及配套的监护设备都发生了重大突破和革新，手术在越来越多的疾病中发挥了举足轻重的关键治疗作用，并被广大临床医师和患者认可。但是，大部分的手术治疗过程中常需要进行全身麻醉，以减轻手术疼痛，保证手术过程的顺利完成。尤其对于老年、生命体征较差的患者，手术对术后苏醒质量、认知及肝功能恢复的影响已引起临床医务人员的高度重视[1]。以往研究结果表明，全身麻醉手术中，麻醉药会影响交感神经和心脑血管系统，引起血流动力学异常，有时候甚至出现不能维持手术的顺利进行等情况[2]。不同的麻醉药在全身麻醉过程中具有不同的组织器官保护作用[3]。近年来研究结果发现，右美托咪定可能具有一定的神经保护和心血管保护作用[4]。舒芬太尼为常见的阿片受体激动剂，起效快，无药物蓄积，可稳定围手术期患者的血流动力学。然而，大剂量或长期使用舒芬太尼会增加患者的疼痛和躁动[5]。右美托咪定为速效α2肾上腺素能受体激动剂，可抑制交感神经的兴奋，从而起到镇静作用，且不会延长术后苏醒和拔管时间[6]。目前，关于右美托咪定对肝功能影响的研究较少。因此，本研究探讨了右美托咪定、舒芬太尼联合用药对患者全身麻醉苏醒期肝脏功能、脑氧代谢的影响，旨在为老年患者麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

纳入2020年1月至2021年1月在我院接受外科手术的90例患者。纳入标准：采用全身麻醉外科手术；年龄>65岁；美国麻醉医师协会分级(ASA)为Ⅰ—Ⅱ级；无精神疾病；一般资料齐全。排除标准：合并其他严重疾病者；合并心脏、凝血等功能障碍者；对麻醉药有过敏史者；存在认知和语言功能障碍者；不配合研究者。按照随机数字表法将患者分为A组(n=30)、B组(n=30)和C组(n=30)。A组患者中，男性19例，女性11例；平均年龄(47.22±2.14)岁；平均病程(4.82±1.26) d；平均体重指数(BMI)为(62.19±2.22) kg/m2。B组患者中，男性18例，女性12例；平均年龄(47.24±2.18)岁；平均病程(4.79±1.31) d；平均BMI为(62.18±2.14) kg/m2。C组患者中，男性20例，女性10例；平均年龄(47.24±2.16)岁；平均病程(4.81±1.17) d；平均BMI为(62.22±2.17) kg/m2。三组患者的一般资料具有可比性。本研究与《赫尔辛基宣言》相关内容相符，伦理审批号为院科伦审(2019)伦审第(198)号，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

三组患者均于术前12 h禁食，肌内注射地西泮注射液(规格为2 mL ∶ 10 mg)0.2 mg/kg、氢溴酸东莨菪碱注射液(规格为1 mL：0.5 mg)0.006 mg/kg，严密监测各项生命体征，静脉注射注射用盐酸瑞芬太尼[规格为1 mg(按C20H28N2O5计)]5 μg/kg、罗库溴铵注射液(规格：2.5 mL ∶25 mg)0.6 mg/kg、咪达唑仑注射液(规格为10 mL ∶ 50 mg)0.04 mg/kg，进行麻醉诱导，气管插管，机械通气后穿刺置管。A组患者采用盐酸右美托咪定注射液[规格为2 mL ∶ 0.2 mg(按C13H16N2计)]0.5 μg/(kg·min)持续泵注；复合枸橼酸舒芬太尼注射液[规格：2 mL∶100 μg(按C22H30N2O2S计)]0.5 μg/(kg·min)持续泵注维持麻醉，直至体外循环时间结束。B组患者单独给予舒芬太尼，剂量同A组。C组患者采用0.9%氯化钠注射液。

1.3 观察指标

(1)比较三组患者疼痛视觉模拟评分(VAS)及躁动发生率。(2)记录患者不同时间心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(3)分别于麻醉诱导前(T0)、手术终止时(T3)、术后24 h(T4)采集患者静脉血样3 mL进行血气分析，记录三组患者不同时间的脑氧代谢情况[颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)、脑氧摄取率(CERO2)]。(4)抽取患者T0、切皮时(T1)、气管插管后5 min(T2)、T3和T4时的静脉血3 mL，置于4 ℃冰箱冷藏45 min。将凝集后的血液置于离心机中，3 500 r/min下离心15 min(离心半径13.5 cm)，之后谨慎吸取试管中的浆液，获得血清。采用罗氏ECL1010全自动电化学发光仪(北京东方迈润医疗器械有限公司)检测丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者手术前后MAP、HR水平比较

三组患者术前、术后1 h和术后2 h的MAP、HR水平均先升高后降低；三组患者MAP、HR水平在术后1 h、2 h时组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者手术前后MAP、HR水平比较Tab 1 Comparison of MAP and HR among three groups before and after surgery

2.2 三组患者躁动情况比较

A、B和C组患者躁动发生率分别为3.33%、6.67%和26.67%，三组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者躁动发生情况比较Tab 2 Comparison of agitation among three groups

2.3 三组患者不同时间VAS评分比较

三组患者组内术前、术后1 h和术后2 h的VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且均先降低后升高；三组患者术后1 h、术后2 h的VAS评分组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者手术前后VAS评分比较Tab 3 Comparison of VAS scores among three groups before and after surgery

2.4 三组患者不同时间脑氧代谢情况比较

将T3和T4时三组患者的SjvO2、CERO2水平进行比较，发现三组的差异有统计学意义(P<0.05)；且三组患者的SjvO2水平呈先升高后降低的变化趋势，而CERO2水平随着时间推移逐渐降低，见表4。

表4 三组患者不同时间脑氧代谢情况比较Tab 4 Comparison of cerebral oxygen metabolism among three groups at different time points

2.5 三组患者不同时间血清ALT、AST水平比较

将T1—T4时三组患者ALT、AST水平进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且随着时间的推移，三组患者ALT、AST水平逐渐升高，见表5。

表5 三组患者不同时间血清ALT、AST水平比较Tab 5 Comparison of levels of ALT and AST among three groups at different time points

3 讨论

临床上，外科手术对麻醉水平要求较高，需要气管插管、切皮等操作，易引起交感神经兴奋和血流动力学波动[7]。如果患者术后躁动，会影响术后恢复[8]。因此，应合理选择麻醉方法，不仅需要起到镇静作用，还需要考虑是否能保护患者的组织细胞，减轻应激反应；此外，还应控制麻醉深度，维持患者血流动力学的稳定性，防止躁动，防止心功能和神经损伤[9]。

舒芬太尼为芬太尼衍生物，能作用于μ阿片受体，半衰期短，不易蓄积[10]。研究结果发现，尽管舒芬太尼不抑制心肌收缩功能，但是如果药物作用时间太长，大剂量的舒芬太尼可能会影响外周血中的μ阿片受体分泌水平，引起中枢迷走神经的兴奋，并产生抑制心率的作用[11]。此外，研究结果表明，高剂量的舒芬太尼可能会增加疼痛敏感性。因此，舒芬太尼常与其他麻醉药合用，以减轻其疼痛高敏感的副作用[12]。右美托咪定起效很快，其和α2A受体亚型结合后减少去甲肾上腺素合成并抑制疼痛信号转导；还可以减少其他麻醉药的剂量，并且可以避免大剂量给药引起的不良反应[13]。

本研究结果显示，三组患者均于术后1 h出现了暂时性MAP水平升高，但在术后2 h逐渐回降，均在临床允许范围内，其中以A组患者MAP和HR水平变化最为稳定，考虑与右美托咪定可激活外周血管平滑肌α2肾上腺素能受体，致血管收缩，经适当剂量的血管活性药物干预后好转，且与其合用而减少舒芬太尼用量相关[14]。此外，A组患者术后VAS评分低于其他两组，其中以术后1 h的镇痛效果最明显，说明右美托咪定复合舒芬太尼的镇痛效果明显，与阿片类药物的区别是二者联合应用不造成痛觉过敏。本研究三组患者躁动发生率的差异有统计学意义(P<0.05)，C组最高，分析原因，右美托咪定复合舒芬太尼的镇痛镇静效果更佳，降低了躁动的发生率[15]。

本研究不足之处在于麻醉药的给药时间、剂量、途径及手术类型上存在的差异均可影响研究结果，因此，在确保具体病例的同时，还需综合考虑诸多影响因素，必要时对手术类型进行分层分析，统一麻醉给药方案。本研究中，以SjvO2和CERO2水平评估脑氧代谢情况。SjvO2表示脑静脉血氧饱和度，可反映脑氧供需平衡。正常SjvO2为54%～75%，>75%说明脑氧充足；<54%说明脑氧不足；<40%则说明可能存在全脑缺氧[16]。CERO2为反映脑组织利用氧气的程度，其数值越低，说明利用率越低[17]。38%的重度颅脑损伤患者在疾病初期出现SjvO2水平显著降低[18]。本研究结果表明，三组患者T3和T4时 SjvO2、CERO2水平的差异有统计学意义(P<0.05)，且SjvO2水平呈先升高后降低的趋势，CERO2水平随着时间推移逐渐降低，说明右美托咪定复合舒芬太尼能够改善老年患者的脑氧代谢，与国外报道一致[19]。目前，临床常用ALT和AST水平判断肝损伤程度，且有研究结果认为其与肝损伤程度呈正相关[20]。本研究中，三组患者T1—T4时ALT、AST水平的差异有统计学意义(P<0.05)，A组患者T1—T4时血清ALT、AST水平显著低于B组患者同时间点；提示右美托咪定复合舒芬太尼能够抑制缺血再灌注损伤，对肝功能具有保护作用，分析原因可能与抑制炎症因子、清除氧自由基有关[21]。

本研究样本量不足，还需多中心、大样本量进一步研究以证实，未来可能深入研究右美托咪定复合舒芬太尼改善老年手术患者脑氧代谢和肝功能的分子机制，阐明其麻醉作用原理，更好地指导用药。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼可减少老年手术患者全身麻醉苏醒期的心血管应激及躁动反应，在一定程度上减轻患者的疼痛，改善脑氧代谢，缓解脑损伤水平，有效抑制肝损伤，保护患者的肝功能。