正畸前磨牙拔除模式对Bolton指数的影响研究进展

宋 野，韩晶莹

由于牙列拥挤、牙弓前突等需要拔牙矫治的病例，临床上通常采取拔除四颗前磨牙的策略进行减数矫治，常用的拔除前磨牙模式有以下四种：上4下4、上4下5、上5下4、上5下5。故我国学者继Bolton之后针对以上四种拔牙模式做了大量研究，以探究不同的前磨牙拔除模式对Bolton指数的影响。本文就相关研究所达成的共识、存在的争议以及未来可能的研究方向等进行综述。

1 拔牙前Bolton指数全牙比的影响因素

1.1 性别

魏竹亮等[3]选取了198例错畸形患者的石膏模型，其中安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错畸形各66例，男女各半，进行拔牙前Bolton指数全牙比的比较，得出结论，3种错畸形的Bolton指数全牙比，虽然男性均略大于女性，但是性别差异并不显著。谢国芳等[4]通过对120例患者拔牙前的Bolton指数进行测量，得出结论：拔牙前Bolton指数全牙比，无论正常还是错，虽男性大于女性，但性别差异无统计学意义。以上两位学者的结论与多数学者的研究结果一致[5-11]。

2 拔除4颗前磨牙之后的Bolton指数全牙比明显减小

佟昊宇等[25]针对包含安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错畸形共243例研究对象，在石膏模型上测量模拟以上4种前磨牙拔除模式后的Bolton指数全牙比，经过分析指出，相比于拔牙之前的Bolton指数全牙比，4种前磨牙拔除模式均会导致Bolton指数全牙比减小，这与绝大多数学者的研究结论一致[2-4,6,26-36]。这是由于下颌牙齿的牙冠总宽度比上颌要小8～12 mm[26]，故上颌前磨牙占上颌牙齿总宽度的比例要小于下颌前磨牙占下颌牙齿总宽度的比例，所以在采用以上4种前磨牙拔除模式后，均会导致上颌剩余10颗牙齿占上颌牙齿总宽度的比例大于下颌剩余10颗牙齿占下颌牙齿总宽度的比例。

3 不同拔牙模式对Bolton指数全牙比的影响不同

多数学者的研究表明，相比于上4下4和上4下5两种拔牙模式，上5下4和上5下5的拔牙模式会使拔牙之前的Bolton指数全牙比下降更多[3,6,25-26,33,37]。其他多数学者的研究数据也证实了这一结论。究其原因，是因为中国人的前磨牙宽度大小排序为上4>下4>下5>上5[6,26,38-39]，由于上4的宽度明显大于上5的宽度，所以，与拔除上4相比，拔除上5之后上颌剩余10颗牙齿所占上颌牙齿总宽度的比例更大，这就导致了拔牙后Bolton指数全牙比相对更小。

4 不同拔牙模式对咬合关系的影响

Bolton指数的不协调，对咬合关系有着重要的影响。当Bolton指数过大时，即下颌牙齿宽度相对大于上颌牙齿宽度时，容易导致前牙覆盖较小，甚至形成切牙对刃、反，上前牙出现散在间隙，或磨牙、尖牙近中关系等错畸形；而当Bolton指数过小时，即上颌牙齿宽度相对大于下颌牙齿宽度时，则容易导致前牙深覆盖、深覆、磨牙尖牙远中关系、上颌牙弓前突、开唇露齿等问题。不同的前磨牙拔除模式直接影响着拔牙后的Bolton指数全牙比，从而影响着拔牙后的咬合关系。但值得指出的是，关于不同前磨牙拔除模式对咬合关系的影响，国内学者基本上持以下两种对立的观点。

刘洋[26]对Bolton指数在正常值范围内的30例患者，模拟以上4种前磨牙拔除模式，并进行虚拟排牙，在获得理想咬合关系之后测量全牙比，得出结论：尽管以上4种前磨牙拔除模式均会导致Bolton指数全牙比减小，但是4种拔牙模式的前牙覆盖和覆均在正常值范围内(0～3 mm)，因此推论，对于Bolton指数正常的全牙列，以上4种不同的前磨牙拔除模式基本都可以保证上下颌牙量关系的协调，不影响建立理想的咬合关系。这一结论与方志欣等学者[6,27-30,40]的研究结果一致。

然而李玉超等[32]对100例Bolton指数正常的患者，在模型上通过测量模拟以上4种拔牙模式得出结论：4种拔牙模式均可引起上下牙弓的不协调甚至严重的不协调，其中上4下5的拔牙模式引起牙弓不协调率最高，高达78%；上5下4的拔牙模式引起牙弓不协调率最低，但也高达54%。同样，谢国芳等[4]的研究指出上4下5的拔牙模式引起牙弓不协调量最高，占研究样本的78．3%；其次为上4下4的拔牙模式，占77．5%；再次为上5下4的拔牙模式，占72．5%；上5下5的拔牙模式引起牙弓不协调量最低，占63．3%。孟祥民[31]和段培佳等[37]也得出了相似的结论，即对于拔牙前Bolton指数正常的全牙列，4种前磨牙拔除模式都会导致Bolton指数不调率明显增高，从而导致上下牙弓关系的不协调，尤其是上4下4和上4下5两种拔牙模式引起的牙弓不协调率更大。

5 国内相关研究的分析

为何关于拔除前磨牙对咬合关系的影响，李玉超、谢国芳等[4,31-32,37]的研究结论与刘洋、方志欣等[6,26-30]的结论不同？原因在于李玉超、谢国芳等[4,31-32,37]的相关研究都是以Bolton[2]提出的“拔除4颗前磨牙之后，全牙比为87%～89%时可以获得良好的咬合关系”为依据或标准，来判断中国人拔除4颗前磨牙之后的咬合关系是否协调。而笔者认为87%～89%并不能作为中国人正畸拔除4颗前磨牙之后最适全牙比的参考标准。原因如下。

研究表明Bolton指数存在明显的种族差异性[6,16,26,41-45]。原因主要是不同种族人群牙齿宽度大小的不一致，以及牙齿宽度大小排序规律的不一致。Bolton[2]提出87%～89%的一个重要依据是欧美人群的前磨牙宽度大小以及前磨牙宽度大小的排序规律：即下5>下4>上4>上5。而中国人的前磨牙牙齿宽度大小排序如下：上4>下4>下5>上5[6,26,38-39]。雷巧玲等[6,26-28]的研究明确指出，拔除4颗前磨牙之后测量得出的Bolton指数全牙比较Bolton[2]提出的87%～89%偏大，其他绝大多数国内学者的研究数据也证实如此。基于以上原因，有充足的理由认为87%～89%并不能作为中国人拔除4颗前磨牙之后的Bolton指数全牙比参考标准。

陈昕等[28]研究指出，拔除4颗前磨牙正畸治疗满意病例的Bolton指数全牙比为90.50%±1.60%；方志欣等[30]研究发现拔除4颗第一前磨牙正畸治疗满意病例的Bolton指数全牙比为89.44%±1.50%。研究表明通过iTero等类似的口内激光扫描仪获取的数字模型与传统石膏模型相比，获得的测量结果同样具有很高的准确性[46-50]。刘洋[26]通过全牙列口内直接扫描建立数字化模型，模拟以上4种前磨牙拔除模式，并进行数字化排牙、达到理想咬合之后测量Bolton指数全牙比，得出结论：Bolton指数正常的患者进行前磨牙减数矫治后，其Bolton指数全牙比范围为89.29%±1.50%，笔者认为此范围或可作为临床参考。

6 临床指导意义

虽然目前关于中国人拔除4颗前磨牙之后的最适Bolton指数全牙比参考标准还没有建立，但是已有的研究在一些结论上已经达成共识：4种前磨牙拔除模式均会导致Bolton指数全牙比减小，且相比于上4下4和上4下5的拔牙模式，上5下4和上5下5的拔牙模式，会使Bolton指数全牙比下降更多。这提示我们在临床上采取拔牙矫治时，对于Bolton指数正常的患者，无论采取以上哪种前磨牙拔除模式，均能在矫治后获得良好的咬合关系；对于Bolton指数偏大的患者，拔除上颌宽度较小的和下颌宽度较大的前磨牙，即拔除上5下4更有利于矫治后上下颌牙量的匹配和建立良好的咬合关系；对于Bolton指数偏小的患者，拔除上颌宽度较大的和下颌宽度较小的前磨牙，即拔除上4下5更有利于矫治后上下颌牙量的匹配和建立良好的咬合关系。

7 结 语

随着科学技术的发展进步，口腔正畸行业正在向着数字化乃至数智化时代迈进，国内学者应该充分利用口腔数字化技术更加高效、直观、精确、便于存储及分析等优点，在中国人正常Bolton指数的基础之上，早日建立中国人正畸拔除前磨牙之后的最适Bolton指数全牙比参考标准，并进一步探讨不同前磨牙拔除后的Bolton指数与拔牙后咬合关系之间的相关性，用以指导正畸临床矫治方案的制订，争取使正畸治疗达到医患双方都满意的程度，建立患者对医生的信任，构建良好的医患关系。