下颌第一磨牙缺失间隙关闭前后的骨量变化

毛艳敏，卢 芸，许 衍，李 强，刘月华

下颌第一恒磨牙萌出早，窝沟点隙多，是恒牙中患龋频率最高的牙齿[1]。常因龋坏导致牙冠严重破坏而无法保留[2]，造成咀嚼效率降低[3]、下颌骨形态不对称[3]、颞下颌关节功能紊乱[4]、下颌第二磨牙应力集中[5]等多方面的危害，需及时修复，恢复功能。目前可行的修复间隙方法包括：义齿修复、正畸治疗及自体牙再植。其中，正畸治疗是通过缓慢移动邻牙而关闭缺牙间隙，充分利用保留了自体牙的牙体、牙髓、牙周膜活力，在生物相容性、神经感觉、抗感染、美观性等多方面优势明显。

下颌第一磨牙常因根周炎症而拔除，根据缺牙后的骨吸收量在磨牙区大于前磨牙区、下颌骨大于上颌骨、炎症区大于正常区的规律[6]，此处最易发生牙槽骨的大量丢失。而牙齿的移动离不开骨的支持,以往经验认为当牙根移动进入明显缩窄的牙槽嵴会突破骨皮质界而存在骨开裂开窗的风险[7]。但另有研究表明牙齿移动进入缺牙嵴可使缺牙区的骨量增加[8-10]。因此，下颌第一磨牙缺牙区骨量的不足是否会给正畸关闭间隙带来风险仍然只是一种猜测，目前尚未对此展开研究，治疗的风险及风险因素仍不明确[9,11-20]。风险的不可预测阻碍了该项治疗的应用与推广，部分患者只能选择其他疗效欠佳的治疗或承受额外的辅助治疗措施。

基于以上现状，本研究拟对下颌第一磨牙缺牙区骨量与正畸关闭该间隙后磨牙的骨丧失风险进行初步的相关性研究，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本项研究通过上海市口腔医院医学伦理委员会审批(批准号：沪口防科伦审[2019]0011号)，所有受试者均签署知情同意书。选取就诊于上海市口腔医院正畸科的成年患者50例。纳入标准：年龄18～36周岁；牙周状况良好；下颌第一磨牙缺失时间≥3个月；邻缺隙的第二磨牙正位萌出且近中移动距离不低于6 mm。排除标准：全身系统性疾病；吸烟史；牙周手术史；同侧第三磨牙无法通过治疗纳入牙弓。男女比例为6∶19，平均年龄23.98岁。

1.2 治疗流程

充分向患者及家属告知试验情况并签署知情同意书。拍摄口腔头颅锥形束CT(大视野)(KaVo 3D eXam锥形束CT，KaVo公司，美国，电压230 kV、电流5 mA、层厚间距0.3 mm)，进行相应的治疗前检查，制定并与患者沟通确定正畸治疗计划。行全口MBT直丝弓金属自锁固定矫治，采用个性化贴合牙弓形状大小的弓丝，统一托槽定位高度、治疗加力值及加力间隔周期。全程监控患者口腔卫生，避免发生牙周炎症。

序列更换镍钛弓丝排齐整平，待下颌弓丝更换到0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝后,在缺隙旁的下颌第一、第二前磨牙颊侧牙根之间植入微种植体(慈北自攻式微种植体，1.6 mm×11 mm)，植入点高度为下颌第二前磨牙龈缘下2 mm，植入角度向根方75°。植入4周后用橡皮链连接微种植体与下颌第二磨牙颊面管，施加150 g牵引力近中移动下颌第二磨牙,每4周复诊1次以同样方式施加150 g矫治力(图1)。

图1 微种植体支抗辅助近中移动磨牙Fig.1 Mesially moving molars with implant anchorage

再次为每位患者拍摄口腔CBCT。按原定方案行后续正畸治疗，失败组请多学科会诊，试行骨皮质切开关闭间隙，或行义齿修复解决剩余间隙。

1.3 数据采集

收集患者治疗前后拍摄的CBCT，测量相关数据，所有测量均由3人分别测量3次，结果取平均值。

1.3.1 缺牙区牙槽骨高度吸收量的测量 利用eXamVision软件调阅治疗前CBCT，调到水平剖面视图，在缺牙区作平分牙槽嵴的近远中向截面(图2A)，在截面内作缺隙旁第二前磨牙远中面釉牙骨质界点与第二磨牙近中面釉牙骨质界点的连线，测量牙槽嵴顶到该连线的最大垂直距离，作为缺牙区牙槽骨高度的吸收量(图2B)。

A:近远中向截面;B:骨高度吸收量

1.3.2 缺隙旁第二磨牙根长的测量 作过缺隙旁第二磨牙的近远中根尖点且平行牙长轴的截面(图3A)，在截面内分别测量近中根、远中根从根尖到釉牙骨质界的垂直距离，取两者的平均值作为下颌第二磨牙根长(图3B)。

A:过根尖的近远中截面；B:磨牙根长

1.3.3 缺牙区牙槽骨宽度的测量 在水平剖面视图中，在缺牙区牙槽嵴最窄处作垂直于牙槽嵴的颊舌向截面(图4A)，得到牙槽嵴的冠状剖面，测量牙槽嵴顶圆弧的底边长度，作为牙槽骨的宽度(图4B)。

A:颊舌向截面;B:骨宽度

1.3.4 缺隙旁第二磨牙根宽的测量 作垂直于第二磨牙牙冠近远中面中点连线且与其牙长轴平行的截面(图5A)，取各截面中牙根颊舌侧釉牙骨质界点连线的最大值作为牙根宽度(图5B)。缺牙区牙槽骨宽度吸收量=第二磨牙根宽-缺牙区牙槽骨宽度。

A:颊舌向截面;B:牙根宽度

1.3.5 缺隙旁第二磨牙骨高度丧失量的测量 分别作经过第二磨牙近中根、根分叉、远中根的颊舌侧面最突点且平行牙长轴的3个截面(图6A)，分别测量颊、舌侧牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离(distance from the cemento-enamel junction to the alveolar bone margin，CEJ-BM)(图6B)；作过第二磨牙牙根近远中面中点且平行牙长轴的截面(图6C)，测量磨牙近中面、远中面的CEJ-BM(图6D)。共测量8个位点(近中颊、近中舌、根分叉颊、根分叉舌、远中颊、远中舌、近中面、远中面)的CEJ-BM。磨牙骨高度丧失量=治疗后的CEJ-BM-治疗前的CEJ-BM。

A:牙根颊舌向截面;B:颊舌向CEJ-BM;C:牙根近远中向截面;D:近远中CEJ-BM

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件对测得数据进行统计分析。K-S检验示数据符合正态分布，采用Spearman相关分析。分别对缺牙区牙槽骨高度吸收量、宽度吸收量、骨高度吸收量占根长比、骨宽度吸收量占根宽比与移入缺隙的第二磨牙各位点骨丧失量、各根骨丧失量进行两两之间的相关性分析。检验水准为双侧α=0.05。

2 结 果

下颌第二磨牙移动进入缺牙间隙后有7个位点(近中颊、近中舌、远中颊、远中舌、根分叉舌、近中面、远中面)的骨高度丧失量均值均小于1 mm，只有根分叉颊侧点的骨丧失量均值大于1 mm(表1)。

表1 第二磨牙各位点骨高度丧失情况Tab.1 Average vertical bone loss of the second molars at each site mm

骨附着高度增加的位点达34.5%(表2)，90%的磨牙存在骨高度增加的位点。在骨高度丧失的位点中，丧失量2 mm以内者占74.1%，3 mm以内者占86.9%。

表2 第二磨牙各位点骨高度丧失量分布情况Tab.2 Distribution of vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙区骨高度吸收量与磨牙6个位点(近中颊、近中舌、根分叉颊、远中舌、近中面、远中面)骨丧失量之间均无统计学意义的相关性(P>0.05)；而其与2个位点(根分叉舌、远中颊)骨丧失量之间存在统计学意义的相关性(P<0.05)，但对应的相关系数分别为0.37、-0.29，相关系数绝对值均<0.5，提示相关性不显著(表3)。

缺牙区骨宽度吸收量占根长比与磨牙6个位点(近中颊、近中舌、根分叉颊、根分叉舌、远中颊、远中舌)骨丧失量之间均无统计学意义的相关性(P>0.05)；而其与2个位点(近中面、远中面)骨丧失量之间存在统计学意义的相关性(P<0.05)，但对应的相关系数分别为-0.29、-0.29，相关系数绝对值均<0.5，提示相关性不显著(表3)。

缺牙区骨高度吸收量占根长比与磨牙6个位点(近中颊、近中舌、根分叉颊、远中颊、远中舌、远中面)骨丧失量之间均无统计学意义的相关性(P>0.05)；而其与2个位点(根分叉舌、近中面)骨丧失量之间存在统计学意义的相关性(P<0.05)，但对应的相关系数分别为0.32、0.35，相关系数绝对值均<0.5，提示相关性不显著(表3)。

缺牙区骨宽度吸收量占根宽比与磨牙6个位点(近中颊、近中舌、根分叉颊、根分叉舌、远中颊、远中舌)骨丧失量之间均无统计学意义的相关性(P>0.05)；而其与2个位点(近中面、远中面)骨丧失量之间存在统计学意义的相关性(P<0.05)，但对应的相关系数分别为-0.29、-0.29，相关系数绝对值均<0.5，提示相关性不显著(表3)。

表3 缺牙区骨吸收量与第二磨牙各位点骨高度丧失量的相关性Tab.3 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and vertical bone loss at each site of the second molars

缺牙区骨高度吸收量、骨宽度吸收量、骨高度吸收量占根长比和骨宽度吸收量占根宽比均与磨牙3个根的骨丧失量之间均无统计学意义的相关性(P>0.05)(表4)。

表4 缺牙区骨吸收量与第二磨牙各根骨丧失量的相关性Tab.4 Correlation between bone absorption in the tooth missing area and bone loss of each root of the second molars

本研究中全部病例均通过单纯正畸治疗完成间隙关闭，未经牙周手术辅助。其中有2例在间隙剩余约1 mm时出现关闭困难，随后通过加大矫治力的方法最终将间隙完全关闭。

3 讨 论

为保障研究结果的可靠性，对研究病例的缺牙时间、年龄、磨牙移动量、矫治装置及施力情况等可能的干扰因素进行了同质化设计。因牙槽窝的骨量在拔牙3个月后趋于稳定[6]，研究要求病例的缺牙时间为3个月以上，以保证测得骨量的稳定性。考虑到骨改建相关因子表达量随年龄的增长显著降低[21]，为减小年龄差异对结果的影响，选定18～36岁患者。同时要求磨牙近中移动量达6 mm以上，以确保牙根最宽处进入缺牙间隙，得出的研究结果更具参考意义。治疗过程对矫治装置及施力进行统一，以避免牙齿颊舌向偏移、牙轴倾斜、受力差异等对研究结果的干扰。

以往的研究中，磨牙移入吸收变窄的牙槽嵴后，牙根的颊舌侧存在少量骨开窗、骨开裂[7]。本研究显示磨牙出现的骨开裂程度较轻微，不会造成牙周骨组织的大量破坏而影响磨牙的远期健康。证明采用正畸方法关闭下颌第一磨牙间隙的治疗方式安全可靠，即使缺牙区牙槽嵴已严重缩窄，也能安全地移动磨牙、关闭间隙，并获得良好的牙周骨支持。但根分叉颊侧处的骨丧失量相对较大，推测与此处牙根最宽且下颌骨缺牙后颊侧较舌侧更易吸收有关，提示应在治疗中重点关注该区域，必要时行相应的牙周维护与治疗。另外，34.5%的位点出现了骨高度的增加，90%的磨牙存在骨高度增加的位点，其中缺牙区骨高度、宽度吸收严重的病例也出现了磨牙骨高度的增加。与Gündüz等报告的病例其后牙移入间隙后形成新骨的结果相符[9]。这说明在保证良好口腔卫生及适当的矫治力作用下，磨牙移动进入缺牙间隙后可形成新的附着骨。这为牙周骨再生的治疗提供了新的思路和方向，可考虑通过正畸治疗移动牙齿进入间隙来实现天然牙槽骨的垂直向再生，改善牙周支持。然而，骨增量改建的形成原因、机制及影响因素仍需进一步深入研究。

缺牙区牙槽嵴的骨量与移入间隙的第二磨牙骨高度丧失量不存在显著相关性。即使牙槽骨已严重缩窄，也不会导致磨牙出现严重的骨开裂；反之，缺牙区骨量充足的病例也会出现磨牙的骨丧失。在以往的治疗中，为避免牙根穿破骨皮质，通常会在患处先行牙槽嵴劈开植骨术来增加骨量，以确保牙根在骨皮质界内移动。但本研究的结果表明此方法对治疗后磨牙根周骨量的保护不形成必然作用。而植骨术本身又增加了患者的创伤、疗程与经济负担。且另有研究表面在拔牙窝内植入人工骨粉会导致邻牙移动速度减慢[22-24]，甚至阻碍缺牙间隙的关闭[25]。因此，如采用正畸方法关闭下颌第一磨牙间隙，则无需在治疗前行牙槽植骨术。

Hom等[26]在研究时发现有个别病例间隙不能完全关闭。本研究中有2例也曾出现了这类情况，通过尝试加大矫治力的方法后最终实现了间隙的关闭。这种处理方法的可行性与成功率仍需在后续研究中进一步验证。

当临床中遇到下颌第一磨牙缺失患者且骨量不足，不能直接行种植义齿修复者；或因间隙过大过小、邻牙倾倒等情况无法直接行义齿修复者；或因错畸形求矫并伴下颌第一磨牙缺失或残损者，都应优先考虑采用正畸方法关闭间隙，用自体的天然组织同时修复牙与骨的缺失。既避免了义齿修复，保留了本应拔除的下颌第三磨牙，又解决了错畸形。