两种射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的综合比较

商青青，林峰，高勇，赵庆祥，吴小娟

1.滨州医学院附属医院疼痛科，山东滨州 256603；2.滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256603；3.滨州医学院附属医院数据统计中心，山东滨州 256603

原发性三叉神经痛是不明原因在三叉神经分布区域内出现的短暂、阵发性、反复发作的电击样剧烈疼痛[1]。三叉神经痛的治疗包括口服药物、微创介入及开放手术治疗[2-3]。在微创手术治疗中，射频热凝术因创伤小、操作简单、起效迅速在临床中得到广泛应用[4-8]。按照手术部位，可分为半月神经节射频热凝术及三叉神经周围支射频热凝术。目前虽有研究报道两者的临床疗效及并发症，但未有报道从临床疗效、住院天数、住院费用及并发症等多发面综合评估两者的差别。滨州医学院附属医院疼痛科自2014年7月开展半月神经节射频热凝术，收集开展之前行周围支射频热凝术的患者及之后行半月神经节射频热凝术的患者。本研究选取2013年1月—2016年12月滨州医学院附属医院收治的113例患者进行临床疗效、住院天数、住院费用及并发症分析，为原发性三叉神经痛的射频热凝治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会及患者家属同意，选取本院收治的行三叉神经周围支射频热凝术的56例患者（B组）及行半月神经节射频热凝术的57例患者（A组）。所有病例中排除继发性三叉神经痛患者。

A组中男26例，女31例；年龄24～90岁，平均（64.21±13.79）岁；病程0.25～301个月，平均（71.40±77.76）个月；第Ⅱ支受累19例，第Ⅲ支受累11例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累24例，第I支和第Ⅱ支均受累2例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；术前VAS评分4～8分，平均（5.93±1.31）分。B组中男28例，女28例；年龄41～89岁，平均（66.32±11.98）岁；病程0.03～245个月，平均（55.67±73.32）个月；第I支受累1例，第Ⅱ支受累17例，第Ⅲ支受累15例，第Ⅱ支和第Ⅲ支均受累19例，第I支和第Ⅱ支均受累3例，第I、Ⅱ、Ⅲ支均受累1例；术前VAS评分4～8分，平均（6.18±1.06）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 经卵圆孔行半月神经节射频毁损术患者取仰卧位，给予心电监护，以患侧眼眶外缘与口角向外引线的交点为穿刺点，再向患侧耳廓前做一引线，消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉后，使用射频穿刺针自穿刺点向患侧瞳孔方向进针，抵达骨质后，CT扫描三维成像后显示针尖位于卵圆孔前上方，调整穿刺针角度，使针尖向下向内寻找卵圆孔，针尖出现突破感时患者出现患侧面部及牙龈放射痛，再次行CT扫描，三维成像，显示穿刺针进入卵圆孔，给予接射频治疗仪，采用热凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毁损治疗。

1.2.2 三叉神经周围支射频毁损术患者取仰卧位，根据受累分支，选择不同部位为穿刺点，消毒铺巾，穿刺部位用1%利多卡因浸润麻醉，射频穿刺针经皮穿刺，当穿刺针接近或触及受累神经时，患者感受到该神经支配区域的剧痛感，然后插入射频穿刺针，采用热凝模式（65℃，80 s）、（70℃，80 s）、（75℃，80 s）行毁损治疗。本组采用以下6种入路方法：①单纯第Ⅰ支疼痛者：穿刺点为患者眶上缘内1/3处的眶上孔；②单纯第Ⅱ支疼痛者：先行眶下神经阻滞，穿刺点为患侧鼻翼旁1 cm处为进针点，穿刺针向上45°刺入眶下孔；再行上颌神经毁损，穿刺点为自耳屏根部向鼻侧3 cm，颧弓正下方，自穿刺点向眼外眦方向引一条线，为穿刺进针的方向；③单纯第Ⅲ支疼痛者：先行颏神经毁损，穿刺点为下颌第一与第二前磨牙之间对应的前庭沟处；再行下颌神经毁损，穿刺点为自耳屏根部向鼻侧2.5cm，颧弓正下方，穿刺进针方向为向外向后各15°；④第Ⅰ支合并第Ⅱ支疼痛者：先按照单纯第Ⅱ支毁损，再按照第Ⅰ支毁损，方法同上；⑤第Ⅱ支合并第Ⅲ支疼痛者：先按照单纯第Ⅱ支毁损，再按照第Ⅲ支毁损，方法同上；⑥3支同时受累者：按照单纯第Ⅱ支、第Ⅲ支及第Ⅰ支毁损方法分别毁损，方法同上。

1.3 观察指标

术后5 d进行疗效评价[9]，优：完全无痛或偶有轻微疼痛，无需服用止痛药物；良：疼痛减轻，仍需服用止痛药物，可再次行微创治疗；差：疼痛与术前基本相同；其中优为临床治愈；优良率=（优+良）例数/总例数×100.0%。同时对比两组的住院天数、住院费用及并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，非正态分布的计量资料以中位数±四分位数间距表示，即M（P25，P75）的形式，组间比较采用秩和检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组治愈率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者住院天数及住院花费比较

A组患者住院天数的中位数为9（7，13）d，B组患者住院天数的中位数为13（10.25，17）d，两组住院天数比较，差异有统计学意义（Z=-3.908，P＜0.001）；但A组患者住院费用中位数为8 935.32（7718.215，10 920.195）元，B组患者住院费用的中位数7 762.97（6 286.305，8 772.9425）元，两组住院费用比较，差异有统计学意义（Z=-4.003，P＜0.001）。

2.3 两组患者术后并发症比较

术两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后并发症比较

3 讨论

三叉神经射频热凝术是通过高频电流产生热效应使神经组织蛋白凝固，进而阻断神经内部疼痛信号的传导以达到镇痛的目的。该方法疗效确切，已在临床中广泛应用[10]。

三叉神经周围支射频热凝术因痛苦小、并发症少、操作简便在临床中被广泛应用[11]。眶上、眶下孔及颏孔虽比卵圆孔易于定位，但研究显示三叉神经存在解剖变异，有2孔甚至3孔出现的可能，尤其是眶上孔的出现形式多种多样[12-13]。孔的多样性增加了射频热凝的精确度，降低了手术疗效。本研究结果显示，半月神经节射频热凝组术后5 d临床治愈率为49.1%，周围支射频热凝组术后5 d临床治愈率为17.9%，表明周围支射频热凝组的临床治愈率明显低于半月神经节射频热凝组（P＜0.05）。然而邓力等[14]的研究报道，对60例三叉神经痛患者，30例行三叉神经周围支射频热凝术，经首次治疗后疼痛消失为25例，临床治愈率为83.33%，30例行半月神经节射频热凝术，经首次治疗后疼痛消失为26例，临床治愈率为86.67%，提示三叉神经周围支射频热凝术与半月神经节射频热凝术临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05），而本研究结果提示两组的临床疗效差异有统计学意义（P＜0.05），邓力等人的研究中每组样本数量为30例，而本研究的样本数量A组为57例，B组56例，仍需进一步积累病例。

半月神经节射频热凝术并发症有角膜损伤甚至失明、剧烈头痛恶心、颅内血肿、蝶岛静脉出血、脑脊液漏、颅内感染等。因其并发症多且较严重在临床治疗方案选择中受到限制。随着影像学技术的发展，CT引导下经皮穿刺半月神经节射频毁损术安全性明显提高[15]。本研究结果显示，57例A组患者中出现1例头痛恶心，1例眼球胀痛，56例B组患者中出现1例口腔溃疡，1例鼻出血，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。包飞[15]报道，30例患者行三维CT精确定位下经皮卵圆孔穿刺行三叉神经半月节射频消融术，1例出现角膜麻痹，并发症发生率3.33%，与本研究结果基本一致。

对于三叉神经痛患者行射频热凝术，未见相关文献对住院日及住院费用进行报道。本研究结果提示，半月神经节射频热凝组住院天数明显低于周围支射频热凝组（P＜0.05），这与半月神经节射频热凝组的临床治愈率高有关，而周围支射频热凝组的部分患者仍需再次微创介入治疗，进而延长了住院天数。半月神经节组住院费用明显高于周围支组（P＜0.05），这与半月神经节组的手术费用高及额外的影像学费用有关。

综上所述，CT引导下半月神经节射频热凝术比周围支射频热凝术5 d后临床治愈率高，两者安全性均较高。半月神经节射频热凝术组住院时间短，但花费高。另本研究拟行远期疗效评估，但周围支射频热凝组中的患者脱落太多，无法进一步研究。