补肾通络针法联合热敏灸治疗膝骨关节炎的临床观察及对TRACP、CTX-I 的影响

毛 珍，江 润，张红星

（武汉市蔡甸区人民医院1.康复疼痛科，2.风湿科，湖北 武汉 430061；3.江汉大学，湖北 武汉 430030）

膝骨关节炎是一种临床高发疾病，多见于老年患者，临床典型表现为关节软骨退化、骨质增生等，发病早期症状以疼痛为主，随着病情的进展，后期会出现关节畸形、弹响等功能障碍［1］。当前临床多给予非甾体抗炎药、微创手术等治疗，但大多只能缓解症状，病人的根本问题尚未解决。流行病学表明，我国膝骨关节炎发病呈上升趋势。膝骨关节炎发病时，膝关节疼痛明显，行走困难，给患者生活带来了极大的不便，如何高效治疗膝骨关节炎，降低其发病，成为当前研究的热点。前期研究发现针刺“痛敏穴”能缓解膝关节疼痛症状，起到通络止痛之效［3，4］。大量研究表明［5］，临床所见膝骨关节炎患者中阳虚寒凝证为高发证型。对此，应该以温阳通络之法，另本病患者多为老年患者，不能一味温通，而应兼顾补肾，肾精充足，筋骨得以壮实。在早期阶段，症状尚且不明显，而应该从固本培元角度，固护人体的正气，故本次研究采用补肾通络针法联合热敏灸，观察其对阳虚寒凝型膝骨关节炎的效果。抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、Ⅰ型胶原蛋白C 末端异物肽（CTX-I）均为反映人体内骨质代谢的相关指标［6，7］，其含量与关节退化程度相关，其具有较高的特异性。本次研究以此为客观指标，对补肾通络针法联合热敏灸治疗膝骨关节炎的机制作初步探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从武汉市蔡甸区人民医院康复科、风湿科、中医科纳入90 例诊断为膝骨关节炎的患者，采用数字随机分组法分为针灸组，热敏灸组、常规组，每组30例。针灸组男性15 例，女性15 例，平均年龄（56.25±1.68）岁，平均病程（5.82±1.25）年；热敏灸组男性14 例，女性16 例，平均年龄（56.82±1.83）岁，平均病程（6.02±1.32）年；常规组男性15 例，女性15 例，平 均 年 龄（57.06±1.83）岁，平 均 病 程（6.21±0.86）年，各组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过武汉市蔡甸区人民医院科研伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

本次研究采用2018 年版本的《骨关节诊疗指南》中关于膝骨关节炎的诊断标准［8］：患者的各项基本情况具有如下特点：（1）年龄超过50 岁，上、下楼梯或者步行时，膝关节局部疼痛，并且近3 个月病情反复发作；（2）膝关节X 线显示，关节间隙变窄，伴骨质增生等；（3）在活动膝关节时，关节活动度范围变小，有的甚至伴有关节摩擦音；（4）经常有晨僵现象，但每次时间不超过30 分钟；（5）有的伴有关节畸形或肿大。凡满足（1）+其他任意2 点，即可诊断。

1.3 纳入标准

（1）经过X 线检查，符合以上诊断标准；（2）参加本次研究的受试者在近3 个月的时间内，未接受过针灸治疗；（3）受试者对本次研究完全了解，并愿意配合。

1.4 排除标准

（1）既往有严重心血管系统疾病，如器质性心脏病，恶性心律失常等；（2）既往有严重过敏反应，尤其表现在膝关节周围，出现大量皮疹等；（3）既往有肿瘤病史，本次膝关节疼痛为肿瘤转移所致；（4）有严重精神系统疾病者，如重度精神分裂、重度抑郁症等；（5）既往有晕针病史，或对艾灸难以耐受的患者。

1.5 病例中止

（1）在整个研究过程中，出现严重不良事件，不能继续治疗者；（2）在研究过程中，服用了规定以外的其他药物；（3）患者自行更改用药剂量，依从性较差；（4）治疗效果差，效果不明显，甚至加重。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规组 口服药物配合关节腔注射，药物选择双氯芬酸钠缓释片（迪根，国药准字H10970209），每日0.1 g，餐后服，连续服用4 周。关节腔注射玻璃酸钠，患者仰卧位，常规皮肤消毒，抽取玻璃酸钠2 mL，于髌骨下缘进针，针尖进入关节腔内，若有积液，先抽取积液，再缓慢注入玻璃酸钠，出针后按压针孔，缓慢屈伸膝关节，每周1 次，连续治疗4 周。

1.6.2 热敏灸组 在常规组的基础上给予热敏灸。患者取仰卧位，对受试者双侧膝关节周围（阴陵泉-阳陵泉-血海-梁丘）给予温和灸，当某处穴点出现热感传导时，该穴点为热敏穴，共选择4 个热敏穴。每次治疗，均在同处施灸。艾灸时间20 min，每日1 次，每周5 次，连续治疗4 周。

1.6.3 针灸组 在热敏灸组的基础上，给予补肾通络针法。取穴：痛敏穴（双侧）、太溪（双侧）操作方法：（1）痛敏穴探查：用拇指指腹对膝关节周围（阴陵泉-阳陵泉-血海-梁丘）进行按压，若患者出现胀痛明显，作好相应标记，共选择8 个痛敏穴；（2）采用Von Frey 电子测痛仪（HTC，Life Science），将仪器水平放置，当各项指数归零时，用探头对作标记处进行探测，当患者疼痛难忍时，记下痛阈值；（3）痛阈值测量完毕后，让患者适当休息，用同样的方法进行第二次测量，同一穴点取两次的平均值，取前4位最大值；（4）对选出的4 个痛敏穴、太溪穴进行针刺，针刺得气后，留针30 min，每周针刺5 次，连续治疗4 周。

1.7 疗效观察

1.7.1 主要结局指标 （1）采用视觉模拟评分量表（VAS）［9］，此量表用来评估膝关节的疼痛程度，得分值越高，疼痛程度越剧烈，评分为0～10 分。在治疗前、治疗后、随访2 周后进行评估。（2）采用日本骨科学会研发的膝骨关节炎功能评估量表（JKOM 评分）［10，11］。本 量 表 由5 个部分 组 成，膝 关 节疼痛程度、日常生活状态、平时活动状态、僵硬感、健康状态。每个部分由多个小项目组成，得分越低，膝关节功能越好。在治疗前、治疗后、随访2 周后进行评估。（3）采用膝关节运动伤病评分表（Ly-sholm 膝关节评分）对膝关节功能进行评估［12］。该量表主要是对膝关节功能进行评价，包括行走、关节肿胀、膝关节稳定性、跛行等，膝关节功能越好，分数越高。在治疗前、治疗后、随访2 周后进行评估。

1.7.2 次要结局指标 对患者治疗前后血清TRACP、CTX-I 含量进行测定。所有患者于空腹抽取静脉血3～5 mL 置于置于4 ℃恒温冰箱内24 h，3 000 r/min 离心30 min，取上层血清，在-80 ℃冰箱保存待测。采用ELISA 测定TRACP、CTX-I水平，于治疗前、治疗后检测两次，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.8 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》膝骨关节炎的疗效标准进行［13］。（1）治愈：临床症状、体征积分减少＞85%；（2）显效：临床症状、体征明显缓解，积分减少60%～85%；（3）有效：临床症状、体征稍缓解，积分减少35%～60%；（4）无效：临床症状、体征无变化，积分减少＜35%。

1.9 统计学处理

所有数据采用SPSS 22.0 软件进行分析，先采用ShaPiro-Wilk 检验法对数据进行正态性检验，若符合正态分布，采用均值±标准差（±s）表示。多组比较采用单因素方差分析，若组间有差异，采用Bonferroni 法进行两两比较；若不符合正态分布，选择Kruskal-Wallis 检验。计数资料采用卡方检验比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时点VAS 评分比较

治疗前各组间VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，各组VAS 评分均下降，针灸组下降程度最明显，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访2 周后，各组VAS 评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明补肾通络针法联合热敏灸能明显改善膝骨关节炎患者膝关节疼痛症状，其疗效最佳。见表1。

表1 各组不同时点VAS 评分比较（分，n=30，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表1 各组不同时点VAS 评分比较（分，n=30，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：与常规组比较,P*＜0.05。

组别常规组热敏灸组针灸组随访2 周5.86±1.23 4.62±1.30*3.02±1.23*21.32 0.000 FP治疗前7.65±1.03 7.83±1.21 7.90±1.35 1.56 0.350治疗后4.92±0.85 3.85±0.62*2.25±0.74*13.25 0.003

2.2 各组不同时点JKOM 总评分比较

各组治疗前JKOM 总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，各组JKOM 总评分均下降，针灸组改善程度最大，组间比较，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；随访2 周后，各组JKOM 总评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明补肾通络针法联合热敏灸能改善膝关节功能，疗效明显。见表2。

表2 各组不同时点JKOM 总评分比较（分，n=30，±s）Tab 2 Comparison of JKOM scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表2 各组不同时点JKOM 总评分比较（分，n=30，±s）Tab 2 Comparison of JKOM scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：与常规组比较，P*＜0.05。

组别常规组热敏灸组针灸组随访2 周30.86±1.23 24.62±1.30*19.02±1.23*23.68 0.000 FP治疗前47.92±1.03 48.31±1.21 48.14±1.35 2.56 0.520治疗后28.38±0.85 22.34±1.30*17.82±0.74*15.68 0.001

2.3 各组不同时点Ly-sholm 膝关节评分比较

各组治疗前Ly-sholm 膝关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，各组Ly-sholm 膝关节评分均升高，组间比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；随访2 周后，各组Ly-sholm 膝关节评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明补肾通络针法联合热敏灸能改善膝关节功能，疗效优于常规疗法。见表3。

表3 各组不同时点Ly-sholm 膝关节评分比较（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of Ly-sholm scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表3 各组不同时点Ly-sholm 膝关节评分比较（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of Ly-sholm scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：与常规组比较，P*＜0.05。

组别常规组热敏灸组针灸组随访2 周60.21±1.08 68.32±2.21*80.25±2.01*18.52 0.001 FP治疗前53.26±2.35 53.65±1.38 53.85±1.57 2.32 0.46治疗后68.01±2.68 72.35±2.01*87.56±2.68*16.98 0.001

2.4 各组治疗前后血清TRACP、CTX-I 含量比较

各组治疗前血清TRACP、CTX-I 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后血清TRACP、CTX-I 含量均下降，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明补肾通络针法联合热敏灸能调节血清TRACP、CTX-I 含量，改善骨代谢水平。见表4。

表4 各组治疗前后血清TRACP、CTX-I 含量比较（pg/mL，n=30，±s）Tab 4 Comparison of the levels of TRACP and CTX-I in serum of each group before and after treatment（pg/mL，n=30，±s）

表4 各组治疗前后血清TRACP、CTX-I 含量比较（pg/mL，n=30，±s）Tab 4 Comparison of the levels of TRACP and CTX-I in serum of each group before and after treatment（pg/mL，n=30，±s）

与常规组比较，P*＜0.05。

组别常规组热敏灸组针灸组FP TRACP治疗前12.68±1.23 12.05±1.37 12.53±1.38 3.01 0.39治疗后13.25±1.86 11.36±1.46*9.35±1.23*18.93 0.001治疗后9.32±1.03 7.98±1.37*6.01±1.42*17.52 0.001 CTX-I治疗前16.35±2.01 16.82±3.14 16.64±3.65 2.89 0.41

2.5 临床有效率

各组总有效率比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 膝骨关节炎临床治疗现状

膝骨关节炎是一种临床常见疾病，随着年龄的增长，本病的发病率逐渐增高［14］。本病属于中医学“骨痹”范畴，其发病多由外在因素与内在因素，如果是外在因素，多为风寒湿邪侵袭，内在多为素体气血亏虚，关节失于濡养，日积月累，则发病［15］。纵观当前临床，对本病的治疗多从祛风除湿，温通经络入手，患者症状虽暂时得到缓解，但容易复发。本次研究从“治病必求于本”的理念，采用补肾通络针法，该疗法借助“痛敏穴”通络止痛的功效，结合太溪，具有补益肾精、调理阴阳、通络止痛。热敏灸是对传统艾灸的改良，对“热敏穴”进行艾灸，能疗效优于常规疗法。

3.2 补肾通络针法联合热敏灸对膝骨关节炎的临床疗效

玻璃酸钠为关节滑膜液的主要成分，能保护关节软骨，减少骨摩擦，改善关节内的局部炎症。在膝关节腔内注射玻璃酸钠，能有效缓解关节疼痛，提高关节功能［16］。双氯芬酸钠为非甾体抗炎药，有抗炎、镇痛之效［17］。与关节腔注射玻璃酸钠为临床常用方法，故作为本研究的常规治疗。本次研究结果显示，在经过4 周治疗后，针灸组在改善VAS 评分、JKOM 总评分、Ly-sholm 膝关节评分方面，均优于热敏灸组、常规组；在随访2 周，针灸组远期疗效较平稳，尚未出现反弹趋势，与热敏灸组、常规组比较，差异有明显统计学意义（P＜0.05）。由此可知，补肾通络针法联合热敏灸在改善患者膝关节症状方面，其疗效明显优于热敏灸组、常规组（P＜0.05）。在整个研究过程中，针灸组患者出现针刺痛及针刺后局部瘀青，经局部按摩及热敷，多在几天后缓解，尚未出现严重不良事件，表现出了较高的安全性。

3.3 补肾通络针法联合热敏灸对TRACP、CTX-I的影响

随着人体年龄的增长，膝骨关节炎的发病率会增加，其主要表现为骨质的破坏，骨量的减少，其骨代谢处于失衡状态。如果人体骨量长期失于协调，膝关节附着肌肉组织逐渐老化，软骨变薄或形成骨赘，抵抗能力急剧下降，遇到轻微急慢性损伤，环境变化变容易诱发膝骨关节炎［18］。TRACP 是反映破骨细胞活性与骨质吸收的重要标志，存在于破骨细胞中，其含量多少能客观反映机体的骨重建水平［19］。CTX-I 是骨细胞生长、代谢的重要标志，其为I 型胶原分解的代谢产物，为I 型胶原的特异性指标［20］。当体内骨转换加快时，其含量明显增加。与传统骨代谢指标相比，其灵感度高，能客观反映体内骨质代谢情况，也是近年来研究的热点［21］。本次研究将TRACP、CTX-I 作为客观指标，以观察补肾通络针法联合热敏灸疗法对血清TRACP、CTX-I含量影响，同时探究补肾通络针法联合热敏灸对KOA 的作用机制。本研究结果显示，治疗后针灸组血清TRACP、CTX-I 含量均明显降低，与热敏灸组、常规组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明补肾通络针法联合热敏灸可能通过调节骨代谢通路影响TRACP、CTX-I 表达，从而缓解KOA 患者的疼痛症状，其具体机制还需深入探讨。

3.4 研究意义与不足

综上所述，补肾通络针法联合热敏灸能明显缓解膝骨关节炎患者的疼痛症状，同时可调节KOA患者TRACP、CTX-I 表达水平，改善骨代谢，具有较高的临床价值。但本试验还存在不足之处，纳入患者例数较少，研究地区较局限，纳入证型仅为阳虚寒凝型，缺乏广谱性；今后需要大规模、多中心的随机对照研究，进一步验证该疗法的科学性，补肾通络针法联合热敏灸对膝骨性关节炎的作用机制还需要深入探讨。

作者贡献度说明：

毛珍：整个试验的设计及执行者，负责数据的整理，文章的撰写及修改；江润：整个试验的执行者，负责数据的统计；张红星：前期国自然项目负责人。

所有作者声明本文无任何利益冲突。