美托洛尔联合伊伐布雷定对重度心力衰竭合并窦性心动过速患者心功能的影响

邓佳慧,朱建宏,陈晓东

(中山市三乡医院内科,广东 中山 528463)

心力衰竭是以心室充盈或损伤心脏射血功能为主要表现,引发原因为心脏结构或功能异常。临床上,心力衰竭为各种心脏疾病的终末期表现,当患者发生心力衰竭后,多数会伴随心率加快,提高发生各种心血管不良事件的几率,甚至威胁患者生命安全。有研究指出,与基线相比,心率每增加3次/min,则增加3%的心血管事件风险,每增加5次/min,可增加16%的心血管事件发生风险[1]。临床常用治疗药物为美托洛尔,但该药物应用后存在降低血压的副作用,且存在负性肌力作用,导致加重心衰症状[2]。伊伐布雷定是特异性窦房结起搏电流抑制剂,其能在不对心肌收缩性产生影响的情况下促进患者窦性心律降低。近年关于伊伐布雷定治疗心衰的研究较多,有部分研究指出,心力衰竭发病后,一旦合并窦性心动过速,如患者治疗中不耐受美托洛尔,可联用伊伐布雷定治疗[3]。本院治疗重度心力衰竭合并窦性心动过度患者时,就采用美托洛尔联合伊伐布雷定的方案治疗,治疗后疗效较为理想。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2020年3月-2020年12月收治的50例重度心力衰竭合并窦性心动过速患者,男26例,女24例;年龄53～79岁,平均(61.7±2.5)岁;病程2～8年,平均(3.8±1.2)年;NYHA心功能分级:Ⅲ级30例,Ⅳ级20例。纳入标准:(1)与心力衰竭诊断标准相符;(2)伴心力衰竭史;(3)心率超过100次/min;(4)依从性良好;(5)知情同意,自愿参与。排除标准:(1)合并急性心肌梗死和(或)存在心源性休克;(2)药物过敏;(3)合并恶性肿瘤;(4)肝肾功能存在严重异常;(5)药物禁忌症。随机分组,对照组与观察组各25例,两组资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均行基础治疗:嘱咐卧床休息,及时吸氧,应用利尿剂、正性肌力药物,并以病情为依据,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂适当应用;如伴有高血压、糖尿病,需先积极控制相应病情。

此基础上,对照组应用美托洛尔(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391)治疗,初始剂量6.25mg,每天2次,连用7d后剂量增加12.5mg,之后每周增加1次,直到达到最大剂量50mg,共治疗2个月。观察组应用美托洛尔联合伊伐布雷定(法国施维雅药厂,批准文号H20150217)治疗,美托洛尔用法用量与对照组相同,伊伐布雷定初始剂量5mg,每天2次,静息状态下,如果心率持续的超过60次/min,剂量增加2.5mg,如果心率持续的在50次/min以下,或心动过缓出现,剂量减少2.5mg,如果心率持续的处于50～60次/min,则剂量不做调整,共治疗2个月。

1.3 观察指标

①评估临床疗效;②检测心功能,治疗前后各1次,指标包含左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD),所用仪器为西门子ACUSONSC2000型超声心动图;③开展6min步行试验(6MWD),治疗前后各1次,以走廊为试验场地,长度30米,间隔3米做一个标记,将圆锥形路标放置在折返点上,用于提醒患者,同时起点线利用鲜艳的彩色带标出,试验开始前10min,让患者坐在场地内的椅子上休息,此期间评估患者状况,开始后让患者从起点线开始在6min内尽可能的快走,必要时可减速、休息或停止,统计6min内的步行总距离;④测量患者心率,包含静息状态和运动状态,治疗前、治疗后各测量一次,测量工具为欧姆龙HEM-1000型,先测量静息状态,再设定功率为自行车功率,递增速度为10～30W/min,使症状限制性最大极限心肺功能在6～10min内达到,以获得最大运动功率,达到后完成心率测定;⑤检测B型脑钠肽(BNP)水平,治疗前、后各检测一次,检测仪器为西门子centaur xp光化学发光免疫分析系统,试剂盒为仪器配套的;⑥测量半乳糖凝集素-3(Gal-3)水平,治疗前、后各检测一次,检测仪器为日立7600型全自动生化分析仪,检测方法为ELISA法,采用美国Aviscera Bioscience生产的试剂盒。

1.4 疗效判定[4]

显效:完全消除呼吸困难、发绀等症状,心功能分级恢复到Ⅰ级;好转:显著减轻临床症状,心功能分级至少改善1级,但未恢复到Ⅰ级;无效:未达到上述标准。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计分析,计量资料及计数资料分别利用t和χ2检验,P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 治疗前后心功能、6MWD结果比较

治疗前,两组LVEF、LVEDD、LVESD、6MWD均无明显差异(P>0.05);治疗后,观察组LVEF、6MWD高于对照组,LVEDD、LVESD低于对照组,差异显著(P<0.05),见表2。

表2 观察组与对照组治疗前后相关指标比较

2.3 治疗前后心率比较

两组治疗前静息心率、运动最大心率无明显差异(P>0.05);治疗后,观察组静息心率低于对照组,运动最大心率高于对照组,差异显著(P<0.05),见表3。

表3 观察组与对照组治疗前后心率比较

2.4 治疗前后BNP、Gal-3比较

两组治疗前BNP、Gal-3无明显差异(P>0.05);治疗后,观察组BNP、Gal-3均显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 观察组与对照组治疗前后BNP、Gal-3比较

3 讨论

心力衰竭发生后,能够激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,由此造成心率加快,并让心脏舒张期缩短,减少心肌灌注,增加心肌耗氧量,使各种临床症状加重,且患者预后较差[5]。因此,临床治疗心力衰竭患者时,关键在于有效控制心率,进而明显改善心功能,使病情进展受到良好的抑制。

目前,临床治疗重度心力衰竭合并窦性心动过速患者时,心率通常采用美托洛尔控制,该药物属于β受体阻滞剂,具有良好的心率控制效果,但患者服药后心源性休克、失代偿性心衰等不良心血管事件容易发生,疗效并不理想[6]。近年有研究指出,相比于单独使用美托洛尔,联合伊伐布雷定后可获得显著的疗效,利于患者病情及预后改善[7-8]。伊伐布雷定是一种特异性窦房结起搏电流抑制剂,可抑制Na+、K+离子通道,防止其内流,使动作电位舒张期的去极化减缓,延长静息电位到动作电位阈值的时长,让窦房结兴奋频率降低,进而降低心率,促进改善心功能[9-10]。当心率未超过60次/min时,并不会明显的出现上述药物作用,心脏负性肌力作用不会被引发,且不会直接影响心室复极、心肌细胞传导等[11]。小鼠模型试验表明,伊伐布雷定的作用包含减轻心肌炎症反应、减慢心率、重塑心室、心功能改善等,用此药物治疗窦性心动速等疾病时,窦房结自律性可得到有效调节,促进室颤发生阈值升高[12]。本研究治疗总有效率结果显示,观察组显著高于对照组,证实美托洛尔与伊伐布雷定联用的临床疗效要明显优于单独使用美托洛尔。

正常生理状况下,成人LVEF在50%以上,LVEDD 47mm,LVESD 33mm,但如果患有心力衰竭,长期心肌收缩力受此影响出现降低,与此同时,搏出量在心室舒张期容积中所占比例也会减少,导致LVEF下降;同时因心室长时间的缺乏足够的射血量,增加存储量,使心室壁发生增生肥厚,造成增大LVEDD、LVESD[13-14]。心力衰竭也会导致患者降低运动耐力,而降低程度通常利用6MWD反应。本研究结果显示,观察组经治疗后,LVEF、6MWD高于对照组,LVEDD、LVESD低于对照组,差异显著(P<0.05),说明上述两药联合有助于改善心功能,提高患者运动耐力。分析原因,美托洛尔与伊伐布雷定联合后,可对心肌细胞、内皮细胞等作出强效的抑制,使细胞炎症因子的分泌减少,并将窦房结舒张期去极化的时间延长,使心肌功能得到良好的修复,进而增强心脏收缩能力,实现改善心功能、提高运动耐力的治疗目的。研究指出,心肺功能评价时,静息心率和运动最大心率是重要的客观指标,对于心力衰竭患者来说,运动适量情况下,其血流状况可明显改善,每搏输出量也能升高,心肌收缩力、细胞氧化镁活性均能增强,进而促进运动耐力增强,降低心率[15]。本研究观察组经治疗后静息心率与运动最大心率均明显优于对照组(P<0.05),提示伊伐布雷定与美托洛尔联合用药有助于改善心率,这与二者能抑制多种细胞炎症因子分泌、促进窦房结舒张期去极化时间与延长等作用相关。重度心力衰竭合并窦性心动过速患者预后评估时,BNP、Gal-3均是主要指标,本研究发现观察组治疗后BNP、Gal-3显著低于对照组(P<0.05),说明两药联合有助于明显改善预后,也进一步证实了伊伐布雷定的治疗优势。

综上,重度心力衰竭合并窦性心动过速治疗时,美托洛尔与伊伐布雷定联合可显著提升治疗效果,促进患者心功能最大限度的恢复,并尽可能的降低心率,使患者病情良好的康复,预防发生各种心血管不良事件,改善预后。