689例上海市孕产妇对产前诊断的认知及其影响因素研究

许厚琴，樊志磊，何丽芸，马 凤，范崇纯，朱丽萍，陈英耀

(1.上海市妇幼保健中心，上海 200062;2.复旦大学公共卫生学院/国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室，上海 200032)

我国孕产妇和适龄女性数量庞大，其医疗需求和就诊体验存在一定特殊性[1]；如何为其提供优质便捷的产前诊断服务以保障妇女儿童健康水平，是卫生服务提供者和决策者关心的问题[2]。需方满意度作为衡量卫生系统反应性的重要指标之一，可以从孕产妇的视角评价现有产前诊断(筛查)服务的提供质量，发现当前服务过程中的问题，从而更好地改善孕产妇的就医体验。目前，已有一些针对孕产妇人群就医满意度的研究[3]，但关注于产前诊断环节的国内研究相对较少，且存在样本量较少、研究内容较单一的局限性。本研究旨在分析在上海市10家产前诊断中心就诊的孕产妇对产前诊断(筛查)服务的满意度、认知及其影响因素，为改善孕产妇的就医体验、提升产前诊断机构技术服务能力提供针对性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题组于2018年12月至2020年3月，对在上海市10家产前诊断相关机构就诊的孕产妇开展问卷调查，调查方式以手机扫码填写在线问卷为主，共收集到699份问卷，经过对问卷的复合和逻辑性检查，最终纳入有效问卷689份，有效率98.57%。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2 研究方法

根据文献分析和研究目的，拟定调查问卷。调查的主要内容：孕产妇基本人口学信息(年龄、孕周、胎次、户籍地、受教育程度、职业、参保情况、不良孕产史)，孕产妇对产前诊断服务认知情况、使用情况(包括接受产前超声、唐氏筛查、染色体核型分析、遗传咨询及无创产前基因检测等)，孕产妇对产前诊断服务的需求和满意度(包括对医生诊疗技术、服务态度和收费水平的满意程度)。与孕产妇认知、意愿和满意度相关的问题采用Likert 5级计分进行测量，其中很满意5分、比较满意4分、基本满意3分、不太满意2分、不满意1分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 受访孕产妇的基本人口学信息

本研究689名就诊的孕产妇中，平均年龄为(31.95±4.93)岁，大于35岁的孕产妇占比为25.25%，75.91%孕产妇处于孕中期，59.65%的孕产妇来自外地，59.50%的孕产妇接受过本科及以上教育，商业、服务业人员占32.37%，商业保险参保率为12.48%，有过不良孕产史的(包括自然流产、人工流产、引产、死胎、死产等)孕产妇占比达到57.47%，见表1。

表1 受调查的孕产妇基本人口学特征[n(%)]

2.2 受访孕产妇对产前诊断服务的认知与利用情况

在对产前诊断技术的认知方面，认为产前诊断风险较低的孕产妇占大多数(65.67%)，66.24%的受访者倾向于选择超声检查等无创方式进行产前诊断。对于选择产前诊断技术的侧重因素，相较于“费用低”(0.29%)、“疼痛少”(1.43%)，多数孕产妇更为看重“安全性高”(71.24%)和“确诊早”(27.04%)两个因素。孕产妇获得产前诊断相关信息的渠道以医务人员介绍为主(75.11%)，26.47%的孕产妇认为获取产前诊断的信息有点困难或非常困难；大多数孕产妇表示愿意收到更多产前诊断相关信息。在对产前诊断中心进行选择的考量因素方面，技术水平高(59.66%)和医疗设备完备(50.07%)是孕产妇考虑的主要方面。

产前诊断服务利用方面，受访者接受过的服务包括产前超声筛查(78.83%)、唐氏筛查(40.06%)、染色体核型分析(22.46%)等，也有7.73%的受访者表示不清楚服务所属类型。在产前筛查后由医生推荐接受产前诊断服务的占大多数(49.07%)；82.69%是在听取医生建议后自主选择接受产前诊断技术服务。在接受产前诊断服务的过程当中，95.85%的医生对相关问题进行过解释，86.86%的受访者认为医生的解释通俗易懂，86.12%的孕产妇在治疗过程中向医生表达过自己的主观诉求，其中80.73%的诉求得到了部分或完全解决，见表2。

表2 受访孕产妇对产前诊断服务的认知与利用情况[n(%)]

2.3 受访孕产妇对产前诊断服务的满意度情况

本研究孕产妇对医生诊疗技术的满意度为(4.20±0.77)分，对医生服务态度的满意度为(4.26±0.73)分，对产前诊断服务收费的满意度为(2.44±0.64)分。三者比较差异有统计学意义，且孕产妇对于服务收费的满意度低于对医生诊疗技术和服务态度的满意度(F=1 510.50，P<0.001)；受访者中对收费情况很满意的为0人，见图1。

图1 孕产妇对产前诊断过程不同方面的满意程度

2.4 影响孕产妇对产前诊断服务满意度的因素

以诊疗技术满意度、服务态度满意度、服务收费满意度分别作为因变量，以孕产妇的基本人口学特征、对产前诊断的认知情况和服务利用情况三个层面的信息作为自变量，构建初步的多分类有序Logistic模型，对模型进行平行线检验以确定是否满足比例优势假定。最终分析时将诊疗技术满意度和服务态度满意度原有五点计分中的“1、2”合并为“不满意”、“3”为“基本满意”，“4、5”为“很满意”构建三分类有序Logistic模型。结果显示相对于26～30岁的孕产妇，35岁以上的孕产妇对服务收费的满意度更高，其OR值及95%CI为1.92(1.26～2.93)，P<0.001；与大专学历的孕产妇比较，硕士及以上学历的孕产妇对医生诊疗技术和服务态度的满意度均更低，其OR值及95%CI分别为0.31(0.15～0.67)、0.35(0.16～0.77)，P<0.01；孕产妇认为获取产前诊断相关信息越难，对医生诊疗技术和服务态度的满意度越低，其OR值及95%CI分别为0.58(0.43～0.77)、0.54(0.39～0.74)，P<0.001；医生解释过相关问题、解释的通俗易懂、孕产妇向医生表达过主观诉求、诉求得到解决，均会提高医生诊疗技术、医生服务态度、服务收费的满意度(OR值介于1.42～7.01之间，P<0.05)，见表3。

表3 孕产妇对产前诊断服务满意度的Logistic回归模型结果

3 讨论

预防和减少出生缺陷，把好人生健康第一关，是提高出生人口素质、推进健康中国建设的重要举措。通过广泛开展产前筛查、普及产前筛查适宜技术，推广高通量基因测序等无创产前检测新技术能够减少严重出生缺陷儿出生[4]。近年来产前诊断(筛查)的方法越来越多，除了传统的血清学筛查、影像学检查、羊水穿刺染色体核型分析等，涌现出了一批如NIPT、基因芯片等新技术[5-6]，它们准确率高、假阳性及假阴性率低，但是价格较为昂贵，往往会影响孕产妇的支付意愿及满意度[7]。自2016年国家卫健委发布《规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》以来，NIPT在国内临床中得到较好开展[8]。

3.1 孕产妇对上海市产前诊断服务的满意度总体较高，但需关注对服务收费的满意度

本研究针对医护人员诊疗技术、服务态度及服务收费情况三个方面的孕产妇满意度进行了调查，结果显示孕产妇总体满意度较高，但对于服务收费的满意度低于对医生诊疗技术和服务态度的满意度。多因素Logistic回归分析显示年龄是影响服务收费满意度的关键因素，可能与35岁以上的孕产妇收入基础较好有关。另外，西南地区的研究发现产妇对NIPT费用满意度最低，但是随着价格的下降，产妇个人支付的意愿随之上升[9]。医疗服务尤其是孕产妇、婴幼儿相关的医疗服务具有极小的价格弹性，几乎是“刚需”，不应让收费价格成为阻碍孕产妇获得产前诊断服务可及性的因素。建议有关部门可以在全成本核算的基础上合理制定产前诊断(筛查)的收费标准，或采取其他相应措施缓解目前孕产妇认为收费过高的现象，以提高新技术应用推广的可及性。

3.2 医生应对产前诊断技术的安全性进行充分解释，并注意对患者诉求的及时回应

本研究结果显示，多数孕产妇(71.24%)在选择产前诊断技术时更看重“安全性高”，并且孕产妇获取相关信息的难易程度、医生是否解释过相关问题、孕产妇是否表达过主观诉求、诉求的解决程度等均是影响孕产妇就医满意度的重要因素。研究报道NIPT检测及报告解读等待时间会使服务对象增加焦虑[10]。医务人员介绍为孕产妇获取产前诊断信息的最主要途径，因而加强医务人员对产前诊断服务的宣教意识至关重要，尤其是在进行一些相对较新技术的检查结果解读时更要有耐心[11]。有研究报道，女性有积极的选择性、对选择的信任程度能有助于她们做出产前筛查的选择，外界影响、认知度低反而会影响她们做决定[12]。因此，及时有效的沟通可以发挥重大作用，尤其需引导医生对患者最为关切的问题如安全性、风险性和必要性等进行详尽的解释，可提高孕产妇良好的认知度和就诊满意度。

3.3 拓展宣传渠道、利用多种平台提高孕产妇对产前诊断的认知度，从而改善其就医体验

本研究调研显示，65.67%的对象认为产前诊断的风险较低，75.11%孕产妇获得产前诊断相关信息的渠道为医务人员介绍，26.47%孕产妇认为获取产前诊断的信息困难，79.40%的孕产妇表示愿意收到更多产前诊断相关信息，与相关报道相似[13]。多元素、个性化健康宣教可以提高孕妇对唐氏综合征筛查的认知度及依从性。在当今信息传播日益便捷的年代，可更多运用微信、微博、短视频等平台，也可依托孕妇学校、优生咨询门诊、主题宣传日等广泛开展形式多样的产前诊断(筛查)知识宣教。另外，66.24%的受访者倾向于选择超声检查等无创方式进行产前诊断。相比传统的筛查和诊断项目，新技术的知晓度更低，健康宣教时应侧重于不为大众所熟知的新技术，并且需注意对技术的副作用和潜在风险加以解释，同时引导其规范就医的流程，避免商业机构绕过产前诊断机构从中牟利。此外，在对信息系统的利用上，除完善诊断结果传递和疾病信息管理，也应善于利用信息平台加强医生与孕产妇之间的沟通交流，提升孕产妇就医满意度和就医体验。

孕产妇年龄、学历、获取产前诊断相关信息、医生的详细解释说明等均是影响孕产妇满意度的因素，提升产前诊断机构的服务能力及拓展孕产妇产前诊断的宣传渠道对提高优生优育服务水平至关重要。