早产儿出院时宫外生长迟缓危险因素分析

刘彬彬，周梦竹，徐倩倩，王慧慧，沈怀云

(蚌埠医学院第一附属医院儿科，安徽 蚌埠 233004)

随着新生儿重症监护及呼吸/营养支持技术的发展，早产儿存活率明显提高。新生儿科医生的研究重点，也从单纯提高早产儿的存活率，转向改善早产儿的营养、生长和发育。有研究表明宫外生长迟缓(extrauterine growth retardation，EUGR)不仅影响早产儿短期内的生长发育，还可导致神经系统受累，甚至增加青春期儿童高血糖、高血压和低度炎症反应发生的风险[1]，不但给医疗系统带来极大负担，而且增加其家庭的经济及心理负担[2]。本研究回顾性分析我院早产儿病历资料，探寻EUGR发生的危险因素，为减少早产儿EUGR提供理论依据和干预策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月在蚌埠医学院第一附属医院新生儿重症监护病房住院的407例早产儿为研究对象。纳入标准：①早产儿胎龄在28～37周之间，生后24小时内入住我科；②住院时间>10天；③出院时生命体征稳定，可完全经口喂养，出院体重>2 000g。排除标准：①患有外科系统疾病或严重发育异常的早产儿；②住院期间异常出院者。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2 资料收集

本研究采用回顾性分析方法，收集研究对象的病历资料，包括①一般临床资料：出生体重、胎龄、羊水异常、脐带异常、剖宫产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、多胎、宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)；②早产儿住院期间疾病发生情况：新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、心肌损害、新生儿败血症、新生儿窒息、贫血；③治疗和营养支持情况：输血、有创机械通气、肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)使用、开始肠内营养时间、禁食时间、全胃肠道营养时最大热量、生后第1周累计热卡亏空量、全胃肠道营养日龄。

1.3 相关定义及诊断标准

①参照2013年Fenton生长曲线[3]，将出生体重小于同胎龄的第十百分位定义为IUGR、出院体重小于同胎龄的第十百分位定义为EUGR；②NRDS、NEC、新生儿败血症诊断标准均参考《实用新生儿学》(第4版)[4]；③开始肠内营养时间指生后开始经口、管饲或鼻饲喂养早产儿配方奶或母乳的时间，不包括非营养性肠内营养；④生后第1周累计热卡亏空量=生后第1周内每天热卡亏空量相加，其中每天热卡亏空量=[推荐理想热量-(实际摄入热量-吐奶量)]/体重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况描述

本研究共纳入407例早产儿，其中男性241例(59.2%)，女性166例(40.8%)；出生体重1 100～3 600g，平均出生体重(2 252±423)g；出生胎龄28～36+6周，平均出生胎龄(34.3±1.5)周；住院时间10～69天，出院时EUGR人数为136例(33.42%)。

2.2 影响EUGR发生的单因素分析

EUGR组早产儿出生体重、胎龄小于非EUGR组，妊娠期高血压疾病、多胎、IUGR比例大于非EUGR组，差异均有统计学意义(χ2/t值介于-15.666～14.235之间，P<0.05)，见表1。EUGR组NRDS、NEC、新生儿窒息、新生儿贫血、有创机械通气、PS使用比例及生后第1周累计热卡亏空量均大于非EUGR组，且EUGR组开始肠内营养时间更晚、禁食时间更长、全胃肠营养日龄更大、全胃肠道营养时最大热量更低，差异均有统计学意义(χ2/t值介于-15.849～46.676之间，P<0.05)，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组患儿住院期间疾病发生、治疗及营养支持情况

2.3 影响EUGR发生的多因素Logistic回归分析

以是否发生EUGR为因变量(发生=1，未发生=0)。EUGR部分相关影响因素的赋值方法：出生体重(<2 500g=0，≥2 500g=1)、胎龄(<34周=0，≥34周=1)，出生体重、胎龄在设置亚变量时采用默认的指示符，并选用第一个作为参考类别。另外，以妊娠期高血压疾病(是=1，否=0)、多胎(是=1，否=0)、IUGR(是=1，否=0)、NRDS(是=1，否=0)、NEC(是=1，否=0)、新生儿贫血(是=1，否=0)、有创机械通气(是=1，否=0)、开始肠内营养时间、禁食时间、全胃肠道营养时最大热量、生后第1周累计热卡亏空量、全胃肠道营养日龄为自变量进行Logistic回归分析，结果显示出生体重高是EUGR发生的保护性因素(OR值为0.044，P<0.05)，多胎、全胃肠道营养日龄大、生后第1周累计热卡亏空量高是EUGR发生的危险因素(OR值分别为6.537、1.945、1.029，P<0.05)，见表3。

表3 影响EUGR发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

全球每年约有1 484万婴儿早产，发生率约为10.6%，我国早产率约为6.9%[5]。研究发现，EUGR早产儿患呼吸道疾病的风险增加，短期内生长发育受限，更易出现代谢和内分泌异常[6]。探讨如何减少EUGR的发生，对改善早产儿的生长和发育具有重要意义。与EUGR发生的相关危险因素包括出生体重、胎龄、营养摄入、感染、母亲妊娠疾病等。本研究通过多因素Logistic回归分析发现出生体重高是EUGR发生的保护性因素，多胎、全胃肠道营养日龄大、生后第1周累计热卡亏空量高是EUGR发生的独立危险因素。

3.1 出生体重高是EUGR发生的保护因素

早产儿出生体重低，器官发育不成熟，早期更易出现相关合并症、并发症，导致营养摄入受限，影响婴儿生长速度[7]。早产儿能量消耗与器官成熟度、出生体质量有关，其推荐能量需求和生长目标是基于同胎龄的正常胎儿制定的。早产会过早地使母体-胎盘-胎儿单元分离，从而扰乱未成熟新生儿的代谢内分泌供应，继而影响出生体重[8]。有研究表明，EUGR严重程度与出生体重呈负相关[9]。本研究中非EUGR组早产儿出生体重更高，且多因素分析显示出生体重高是EUGR发生的保护因素。本研究未发现胎龄是EUGR发生的独立危险因素，考虑与部分早产儿因胎龄较小未纳入研究、较大胎龄的早产儿因住院时间短未纳入研究有关，这一结果与曹祥等[10]研究一致。因此，应结合出生体重、胎龄，早期予以足量营养支持，从而减少EUGR的发生。

3.2 多胎、全胃肠道营养日龄大、生后第1周累计热卡亏空量高是EUGR发生的独立危险因素

多胎组早产儿宫内营养需求超过孕妇所能提供的能量，与单胎组在生长发育上存在一定程度的差异。夏敏等[11]通过分析673例早产儿临床资料发现双胎组早产儿的出生体重及出生体重Z评分值均较单胎组低，差异有统计学意义。本研究中多胎组的出生体重同样显著低于单胎组。多因素回归分析发现多胎是早产儿EUGR发生的独立危险因素。这提示我们需重视多胎孕妇孕期保健，定期对胎儿生长发育进行评估，合理干预，在一定程度上减少EUGR的发生。

国内外研究证实生后并发症是发生EUGR的危险因素[10,12]。本研究单因素分析显示两组早产儿NRDS、NEC、贫血、有创机械通气比例差异有统计学意义。生后接受有创机械通气的早产儿基础病情往往较重，本身发生EUGR的可能性较大，且与对患儿病情的关注相比，营养支持方面关注有限。并发新生儿败血症、呼吸系统疾病等需要使用有创呼吸机的早产儿处于高消耗、热量需求增加和蛋白质过度分解的状态，易出现累计热卡亏损，难以实现有效的体重增长，发生EUGR的风险增加。Makker等[13]研究证实，生后第1周的能量摄入与早产儿生长有关。李瑞华[14]的研究表明，机械通气新生儿在积极的营养支持下喂养不耐受减少、全胃肠道营养日龄和住院时间缩短。本研究Logistic回归分析亦显示生后第1周累计热卡亏空量高是EUGR发生的独立危险因素。因此，临床工作者在积极治疗早产儿原发病及相关并发症的同时，需重视机械通气早产儿生后早期营养支持以减少热卡亏空。

早产儿生后的生长发育与住院期间营养摄入密切相关，合理的喂养可改善早产儿生后的生长发育及远期结局[15]。早产儿生后早期常因各种原因无法建立有效的肠内营养，研究证实，早期的肠外营养能够使肠外营养向肠内营养的过渡时间缩短，以尽早实现全胃肠道营养，减少EUGR的发生。多因素分析显示全胃肠道营养日龄大是EUGR发生的独立危险因素，这一结果与Hiltunen等[16]报道一致。频繁禁食可使肠道菌群失衡、胃肠黏膜功能受损，进而影响营养摄入，使全胃肠道内营养日龄延长[17]，增加了EUGR发生的机会。Zhang等[18]研究表明与非EUGR组相比，EUGR组肠道细菌属和种类的总丰度有显著变化。临床实践中认为禁食可预防NEC的发生。为预防NEC的发生，临床医生常采取保守的营养策略，如延迟开奶、加奶速度缓慢等，实际上，对此类患儿采取禁食或减缓加奶速度，其NEC的发生率并无明显的下降。这需要医务工作者准确识别NEC、把握开奶/加奶时间及禁食标准，采取合适的营养策略，在增加日均热卡摄入的同时，尽量减少脏器负担，缩短肠外营养向肠内营养的过渡时间。早日实现全胃肠道营养，实现追赶性生长，降低早产儿EUGR的发生率。

综上所述，EUGR的发生涉及诸多方面，本研究显示出生体重高是早产儿EUGR发生的保护性因素，多胎、全胃肠道营养日龄大、生后第1周累计热卡亏空量高是早产儿EUGR发生的独立危险因素。为降低早产儿EUGR的发生率，应预防低出生体重儿出生，采取合适的营养策略，防治并发症。