中医急诊专科培训医教的思考与建议*

李正欢 宋雪利 刘 昕 李 红 陈 杨△

（1.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000）

近年来，国家越来越重视中医药人才培养，对急危重症抢救知识技能的中医药人才培养尤为重要。《关于加快医学教育创新发展的指导意见》明确指出，要将中医药课程列入临床医学类专业的必修课，更强调将“急诊和重症抢救”作为医务人员的必修课［1］。《中医住院医师规范化培训标准（试行）》规定，住院医师在为期12个月的中医内科轮训中选择至少4个专科进行轮转学习，其中内科急诊为必须轮转的科室，且急诊病房、急诊门诊分别不少于1个月［2］。中医药大学附属医院住培基地的急诊科肩负着中医急诊的临床带教重任，我们从多年的教学实践出发，对现阶段中医急诊专科培训医教有如下思考与建议。

1 注重自学能力的培养

自学能力对急诊医生而言显得尤为重要，因为急危重症所涉及的疾病谱广、病情复杂，这就要求医生的知识储备足够广博、精深［3-4］。现代医学进展迅速，这体现在国内外指南的更新速度上，而只有具备较强的自学能力才能确保知识储备在未来十年、二十年都足够广博、精深且与时俱进。因此，在中医急诊专科培训中，住院医师自学能力的培养和提高显得尤为重要，它是衡量培训成功与否的关键。

1.1 中医急诊临床思维培养

一名合格的中医急诊住院医师应能在运用现代医学整体评估病情的基础之上，匹配最恰当的中医药治疗时机、方案和疗程。但目前国内诸多基地中医特色不足，住院医师中医临床思维能力较差［5-6］。中医急诊专科培训应注重自学能力与中医急诊临床思维的培养，尤其应突出中医急救特色与创新。

1.1.1 “以讲促学”联合“积分制”“以讲促学”的教学模式能强化与急诊急救相关的中医经典理论学习、运用，学生只有通过自学并内化所学知识后才能将其输出以转教他人。住院医师的各项“教学任务”均纳入出科考评，如条文讲解积1分、小讲座积3分、教学查房积6分等，只有积分达标者方可出科［7-8］。见表1。

表1 住院医师“以讲促学”教学任务

1.1.2 师承带教 跟师学习是中医药人才培养的经典模式，有助于更好地建立学生的中医临证思维［9-10］。可选择中医理论扎实、临证水平过硬，且从事急诊工作2年以上的主治医师及以上职称的中医师担任师承老师，对住院医师在急诊方面所涉及的中医经典、辨证论治、处方用药、针灸腧穴等进行全面引导和教授。师承老师需对住院医师进行跟师考勤，督导其完成跟师笔记、典型医案分析和临证经验总结等；要求住院医师在对《黄帝内经》《肘后备急方》《针灸甲乙经》等经典著作进行泛读的基础上，结合急诊临床实践进行选择性精读，动态考察其应用中医经典解决急诊临床实际问题的能力等。通过师承带教促使住院医师熟悉并掌握指导老师的学术思想和诊疗技术，从而逐步形成自身相对稳定的中医急诊临床思维体系。

1.1.3 中医迷你临床演练评价方法 迷你临床演练评价方法（Mini-CEX）是教学形成性评价方法的典型代表，可行度较高，由带教老师选择主管的患者，从医疗问诊、体格检查等7个方面对住院医师进行测评［11］。国内中医住培基地通过对其修订而形成中医迷你临床演练评价方法（Mini-CEX-TCM）［12］。在此基础之上，我们再次对其进行了修订而形成中医急诊迷你临床演练评价方法（E-Mini-CEX-TCM）。E-Mini-CEX-TCM主要包括以下7项：快速问诊与体格检查、快速判断与处理、中医四诊及辨证论治、人文关怀、医患沟通、组织效能及整体能力。临床带教中，可定期应用E-Mini-CEX-TCM对住院医师的中医临床思维及能力进行评估、考核，同时不断修正当前带教方法存在的不足以达到满意的培训效果。

1.2 西医急诊临床思维培养

急诊患者往往病情危重、复杂，需要短时间内做出准确、全面的评估及正确的处理，诊治难度高［13］。所以，中医急诊专科培训应注重自学能力与系统、规范及动态、更新的西医急诊临床思维的培养。

1.2.1 系统、规范的临床思维培养 《关于加快医学教育创新发展的指导意见》指出“健全以职业需求为导向的人才培养体系，加快基于器官系统的基础与临床整合式教学改革”，即是强调培养医学生系统、规范的临床思维［1］。建立系统、规范的临床思维体系，需要住院医师以自学为主，注重医学基础知识与临床急救的桥接，从细胞、组织、解剖到生理、病理、生物化学、病原微生物，再到诊断、药理，最后到综合内外科，将医学知识串联成一个整体、融会贯通，善于运用医学基础知识分析、推导、解决临床问题。这就要求急诊住院医师，熟读、精通西医基础理论知识，并能游刃有余地应用于急诊急救实践中，举一反三、以不变应万变，迅速做出准确的判断和处理。

1.2.2 动态、更新的临床思维培养 建立动态、更新的临床思维体系，需要住院医师善于思考、变通，能够第一时间获取疾病诊疗相关的最新证据、指南，并结合当前临床实践对其进行评判、合理取舍，而非照搬照抄。而这一思维体系的建立，还需要其他科研技能与方法的支持如文献检索、文献阅读、循证医学等［14］。所以，这就对住院医师的自学能力提出了更高的要求，具备较强自学能力的住院医师，应能掌握自学的一般规律并能很好地指导自学实践，即“开始自学-遇到问题-分析问题-扩展自学目标-解决问题-完成自学”。若在临床实践中再遇到新的问题，便又开始新一轮的自学，这样方能建立动态、更新的临床思维体系。

1.3 急救操作技能培养

急诊科面对的大多是急危重症，需要医生立即判断、处理，所以，中医急诊专科培训应注重自学能力与心肺复苏、电除颤、气管插管等急救操作技能的培养。

1.3.1 “以考促学” 中医急诊专科急救操作技能培训可采用“以考促学”的教学模式。带教老师可提前在教学软件上传教学操作视频，现场指导住院医师在模型上练习，练习结束后立即使用Mini-CEX量表和DOPS量表，分别对住院医师的临床基础、临床操作进行考核测评［15-16］。DOPS测评考核体系主要评估操作前准备、操作熟练程度、无菌技术等11个项目。此外，每名住院医师操作完毕后，先接受其他在场住院医师的点评，再由带教老师总结，最后再将测评表反馈给住院医师，以助其认识到自己操作中的不足及需要加强练习的部分，不断强化最终达到掌握操作技能的目的。

1.3.2 “以赛促学”“以赛促学”的教学模式，也能最大限度地调动住院医师的学习主动性和积极性，在中医急诊专科技能培训中值得推广应用。例如可以定期举办急诊综合技能竞赛，评估住院医师的急诊综合技能运用能力，评选出一、二、三等奖并颁发证书及奖品，备赛、参赛、观赛的过程均是住院医师精进急救技能的过程。

1.3.3 实战演练 对于通过技能考核，表现优秀的住院医师，可在带教老师的指导下独立进行急诊临床技能操作如胸外心脏按压、呼吸球囊通气、电除颤等，进一步提高其急诊操作技能的实际应用能力，从而真正掌握各项急诊急救常用操作技术。

1.4 科研思维与能力培养

没有科研的创新与发展，就没有医学的进步，所以中医急诊专科培训应注重自学能力与急诊科研思维的培养。

对于医学硕士专业学位研究生来源的住院医师，应提前制定对其科研思维、能力培养的计划，着重提升其实验设计与实施能力、统计分析能力、学术写作能力等［17］。硕士研究生导师应定期组织召开研讨会、读书报告会，听取研究生对以上科研技能的掌握情况以及遇到的问题等，以便于对其做相关引导、督促和测评。此外，还可定期举办学习分享会以相互习得实用的科研方法和技巧为目的等。

而对于非医学硕士专业学位研究生来源的住院医师，国家中医药管理局在《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》文件中也强调了对该类住院医师科研思维和能力的培养与提高，提出了临床科研设计与方法的理论学习要求［14］。所以，对于该类住院医师也应对其进行循证医学（EBM）、文献检索、数据分析等科学研究基本方法的教授与培训，为其建立动态、更新的临床思维体系奠定基础。EBM被定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”［18］。EBM的目的是解决临床问题，在实际的培训过程中，需要住院医师提出问题、查找证据、评价证据、应用证据、再评价证据、完善证据。当所提出的问题无现有证据时，可引导住院医师设计相关试验研究创造证据。

2 注重急诊沟通与协调能力培养

中医急诊专科培训应注重沟通、协调能力的培养。美国医学继续教育委员会提出，住院医师职业能力的考核应包括人际关系与沟通技巧。尤其在急诊科，病种多，病情复杂、多变，不仅需要医生具备扎实的医学功底，也需要医师具备较强的医患沟通能力以取得患者家属的理解、信任，避免发生医患纠纷。此外，急诊科住院医生还需具备与其他机构、部门、科室等的沟通协调能力。很多急诊患者的救治需要与其他科室协作方能完成，此时与其他部门、科室的沟通协调显得尤为重要。沟通协调是否及时、恰当，有时甚至可在一定程度上影响疾病的转归。

所以，在中医急诊专科培训中应鼓励住院医师学习社会学、心理学相关知识，并加强医院规章制度、诊治流程及相关法律法规（如执业医师法、医疗事故处理条例等）的培训和学习。此外，可在住院医师的例行考核中加强对上述能力的关注，即mini-CEX量表中的“沟通技巧”和“组织效能”，DOPS量表中的“与病人的沟通技巧”和“能视需要寻求协助”等［15-16］。

3 注重医德修养、职业素质培养

中医急诊专科培训应注重医德修养、职业素质的培养，定期开展职业道德、医学人文等相关讲座。一名急诊医生不仅需要具备过硬的专业知识和技术，还需要充满同情心和爱心，正如清·徐廷祚言“欲救人学医则可，欲谋利而学医不可”。此外，急诊工作时间长、强度大、难度高，如果没有救死扶伤的使命感、没有对这份职业的热爱是不可能成为一名优秀的急诊科医生。带教老师一定要以身作则、为人师表，用自己的一言一行去感染和影响住院医师，使其具备高尚的医德和爱岗敬业的精神。

4 注重教学管理和方法的优化

中医急诊专科培训应优化教学管理和方法，从而克服带教老师时间有限、住院医师学习效率低下等问题。

各住培基地应不断完善带教老师准入制度、培训制度，选拔职业道德良好、诊疗经验和带教经验丰富的临床医师作为带教师资，以双向选择为原则，每位指导老师带教学员不宜过多［9］。住院医师规范化培训的教学活动（教学查房、教学病例讨论、临床小讲课、临床操作技能床旁教学）均应参考由中国医师协会于2021年底发布的教学活动指南并接受评估、反馈，不断改进［19］。因目前临床教学存在的各类问题，所以需要混合运用多种教学模式以确保教学质量和效率［20］。如可于住院医师入科前填写调查问卷内容包括：住院医师类型、教育经历等，以此为依据采取不同的带教方式。带教老师可提前将急诊相关的基础理论知识以录播视频的形式保存，再实时发布给住院医师。一方面，可大大延长带教时间，有效解决临床工作繁忙造成的教学时间不足；另一方面也能确保住院医师系统、灵活、有效地学习。线下教学则可根据不同的教学目的、对象等，采用基于案例的教学模式、基于问题的教学模式、循证医学的教学模式等一种或多种方式［21-23］。

5 结语

“授人以鱼，不如授人以渔”，我们反复强调“自学能力”，因为比起其他专业，急诊更需要具备较强自主学习能力，且善于思考、勇于创新的人才。急诊住院医师的岗位胜任力包括：临床诊疗能力、临床操作能力、自我学习和信息技术能力、医学人文素养。而在此基础上增加“急症应用中医药的能力”即是中医急诊医师的岗位胜任力。如何培养出理论知识掌握有广度、深度且能应用自如的急诊人才，是教学成败的关键。所以，要以充分激发住院医师的学习主动性为切入点，增加其自主学习、思考和实践的时间。主动学习、主动思考和解决问题是知识获取的客观规律，以“住院医师自学为主，带教老师引导为辅”的带教理念，必将提高教学质量，培养出越来越多有岗位胜任力的中医急诊专科人才。