支气管扩张症急性加重期患者中医证型分布及疾病进程的影响因素分析

李 波 张学武

（浙江省杭州市萧山区中医院，浙江 杭州 311201）

支气管扩张症是指由于支气管壁弹性和肌性成分被破坏而导致的支气管永久性扩张，女性的发病率高于男性，可引起大量脓痰、反复咳嗽、咯血等症状。西医临床多采用抗生素治疗支气管扩张症，可在一定程度上控制感染［1-2］。但随着抗生素的大量使用，耐药菌株的产生会影响抗感染效果，患者抵抗力下降，使得支气管扩张症反复发作，进行性加重，从而增加治疗难度［3］。中医学理论认为，支气管扩张症属于“肺痈”“咯血”“肺络张”等范畴，其病位在肺，涉及肝、脾、肾等诸脏，多为本虚标实、虚实夹杂之证。素体虚弱易感受风热邪毒，壅结于肺，日久成痈，热盛肉腐，蓄结成脓，痰、瘀、热、火是其重要的病理因素［4］。中医辨证认为可分为痰热壅肺证、肝火犯肺证、外邪侵袭证、痰热瘀阻证等多种证型［5-6］。本研究探讨支气管扩张症急性加重期患者中医证型分布及疾病进程的影响因素，为支气管扩张症急性加重期的防治提供临床数据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：诊断符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》［7］中的标准；符合急性加重期标准，即出现至少1种症状加重（痰量增加或脓性痰、咳嗽增加、呼吸困难加重、肺功能下降、萎靡、乏力）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需抗菌药物治疗）；年龄≥18岁；患者及家属知情同意。排除标准：合并有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、特发性肺间质纤维化等肺部疾病者；合并有肝肾功能障碍、造血系统疾病、恶性肿瘤等其他严重疾病者。辨证分型［8］：1）痰热壅肺证。咳嗽气粗，咯大量黄脓痰，或痰中带血丝或伴咯血；身热，胸闷或胸痛，面赤口干，喜冷饮，尿赤便秘；舌红苔黄，脉滑数。2）肝火犯肺证。咳嗽气逆，痰少色黄，黏稠难咳，或伴咯血鲜红，急躁易怒或郁郁寡欢，口苦咽干，胸肋胀痛；舌红，苔薄黄，脉弦数。3）外邪侵袭证。恶寒，或发热，汗出口微渴，痰黏色白或稀薄色白，或伴胸痛，咳时加重，舌尖红，苔薄黄，脉浮滑数，或舌苔薄白，脉浮紧。4）痰热瘀阻证。咳嗽咯血，胸胁痛如针刺，身热口渴，或伴胸闷气喘，或咯脓血痰，面红目赤，大便干结，舌质紫黯或夹瘀斑、苔薄黄，脉涩或数。

1.2 资料收集 选取2018年12月至2021年10月在我院就诊的支气管扩张症急性加重期患者135例。制定患者信息采集表，内容包括患者姓名、性别、年龄、病程、本次急性加重的诱因、体质量、身高、是否有吸烟史、高血压及糖尿病病史等。获得患者知情同意后，指导患者填写信息采集表、mRC评分表。由两名副高以上职称的中医师进行中医辨证分型，得出一致结果后确定证型。

1.3 评价方法及随访 1）于患者入院时抽取患者桡动脉血标本1 mL，采用雅培Chemblood血气分析仪检测PaO2、PaCO2、SaO2。2）mMRC评分标准。0级：仅在费力运动时出现呼吸困难。1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短。2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息。3级：在平地行走100 m左右或数分钟后需要停下来喘气。4级：因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难。3）患者出院后随访6个月，观察在此期间是否发生急性加重。比较发生急性加重患者以及未发生急性加重患者年龄、性别、体质量指数、mMRC评分、是否有吸烟史、高血压及糖尿病病史、证型、血气分析结果、累及肺叶、是否铜绿假单胞菌感染、肺功能等方面的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0软件，符合正态分布计量资料以（）表示，独立样本t检验或F检验分析组间差异；计数资料采用n（%）表示，χ2检验分析组间差异；多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1 中医证型分布情况 见表1。中医证型分布中，以痰热壅肺证和肝火犯肺证为主，分别占39.26%和28.89%。

表1 135例急性加重期支扩患者中医证型分布

2.2 不同中医证型患者临床资料比较 见表2。肝火犯肺证患者年龄明显小于其他中医证型患者（P＜0.05）；不同中医证型患者性别、体质量指数、mRC评分、吸烟、高血压及糖尿病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同中医证型患者临床资料比较［n（%）］

2.3 出院6个月内是否发生急性加重的单因素分析 见表3。135例患者出院后随访6个月，其中发生急性加重49例，未发生急性加重86例。发生急性加重患者中年龄≥60岁、mMRC评分≥2分、累及肺叶＞2叶、铜绿假单胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明显高于未发生急性加重患者（P＜0.05）。

表3 出院6个月后是否发生急性加重的单因素分析

2.4 出院6个月内是否发生急性加重的多因素分析 见表4。将上述有统计学意义的指标作为自变量，出院6个月内是否发生急性加重作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、mMRC评分、累及肺叶、铜绿假单胞菌感染是支气管扩张症发生急性加重的影响因素（P＜0.05）。

表4 出院6个月内是否发生急性加重的多因素分析

3 讨论

中医学理论认为，肺为娇脏，喜润恶燥。肺痈为久病伤及肺络，留有夙根，遇感引触而发。咳嗽日久可耗气伤阴，使肺之宣发肃降失司，津失疏布，凝聚成痰。阴虚易生内热，可灼津为痰，遇外邪引动，肺气上逆而见咳嗽；痰热化火，灼伤肺络，使络伤血溢而见咯血［9］。《金匮要略》对肺痈的症状作出如下描述“时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，这与支气管扩张症的临床表现基本一致。《黄帝内经》有云“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”［10］。

根据中医分型进行辨证施治是中医治疗疾病的基本原则，肺痈常见的证型包括痰热壅肺证、肝火犯肺证、外邪侵袭证、痰热瘀阻证等［11］。本研究发现，135例患者中医证型分布中，以痰热壅肺证和肝火犯肺证为主，分别占39.26%和28.89%；肝火犯肺证患者年龄明显低于其他中医证型患者；不同中医证型患者性别、体质量指数、呼吸困难评分（mRC）、吸烟、高血压及糖尿病比较差异无统计学意义。这一结果提示，支气管扩张症急性加重期患者中医证型以痰热壅肺证和肝火犯肺证为主，肝火犯肺证患者更年轻。这可能是由于年轻人肝气旺盛，易致肝气横冲或气郁化火，循经上行，灼伤肺络，影响肺之宣肃，继而迫血妄行，即所谓“木火刑金”［12］。而支气管扩张症是一种心身疾病，情绪状态对病情反复产生直接影响［13］。

本研究还通过随访发现，出院后6个月内有49例患者发生急性加重，提示支气管扩张症易复发。发生急性加重患者年龄≥60岁、mMRC评分≥2分、累及肺叶＞2叶、铜绿假单胞菌感染及FEV1%pred＜50%比例明显高于未发生急性加重患者。这是由于老年患者基础代谢率低，免疫功能相对低下，各器官的生理功能退变，且多合并高血压、冠心病、糖尿病等多种基础性疾病，机体自身抗感染能力低下，因此更易反复发生病原体感染而引起病情急性加重［14-15］。mMRC评分是临床用于评价呼吸困难程度的常用工具，mMRC评分越高提示呼吸困难越严重［16］。肺功能检测中的FEV1%pred是常用的肺功能指标，反映气道中气流受限的严重程度［17］。支气管扩张累及范围越广，提示患者肺部的结构越差［18-19］。因此mMRC评分高、累及肺叶多、FEV1%pred低提示支气管扩张症的病情更加严重，在治疗好转后再次复发的风险较高。铜绿假单胞菌是导致下呼吸道感染的主要病原体［20］，高永华等［21］对支气管扩张症患者急性加重期呼吸道病原谱与病情严重程度的关系进行分析，发现铜绿假单胞菌定植是支气管扩张症的独立危险因素，可增加患者的死亡风险，对预后不利。

本研究将上述有统计学意义的指标作为自变量，出院6个月内是否发生急性加重作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、mMRC评分、累及肺叶、铜绿假单胞菌感染是支气管扩张症发生急性加重的影响因素。进而提示在今后的临床工作中应将高龄、mMRC评分高、累及肺叶多、铜绿假单胞菌感染的患者作为高危人群，给予积极、合理的用药，并辅以中医辨证施治，以改善其预后。

综上所述，支气管扩张症急性加重期患者中医证型以痰热壅肺证和肝火犯肺证为主，支气管扩张症急性加重与患者年龄、mRC评分等有关。