基于健康赋权的NNN-链接健康管理对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

周颖，常瑜，孙军侠

（唐山市丰润区人民医院，河北 唐山 063600）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常见并发症之一。我国目前GDM 患病率约17.8%[1]。GDM 可造成母体出现妊娠期高血压、酮症酸中毒、继发感染等并发症；该病也可引起巨大胎儿，胎儿及新生儿低血糖、高胆红素血症，甚至胎死腹中等严重后果[2]。GDM 控制的关键是患者日常生活中良好的自我健康管理。但数据显示，GDM 患者的自我管理和依从性欠佳，导致母体血糖水平得不到良好控制，进而易引发临床不良事件[3-4]。有研究表明，有效的健康促进或健康管理行为有助于提高GDM 患者的治疗依从性，可降低疾病相关并发症及不良事件的发生率[5]。健康赋权也称赋能、授权。WHO 指出，赋权是指在特定环境下医患双方达成一种良好的合作关系，是患者为改善健康结局、提升疾病后生存质量及自我疾病管理能力的一种策略。赋权理论强调个体对外界的影响力及控制力，本质包括参与、选择、支持、协商4 个层面。赋权可激发个体的内在潜能，提升其相应能力水平，充分体现个体的主观能动性。NNN-链接由美国爱荷华大学护理学院主导提出，是基于护理诊断，聚焦护理结局分类（nursing outcomes classification，NOC）与护理措施分类（nursing interventions classification，NIC）的标准化护理语言[6]。以NNN-链接指导的护理措施包括明确问题、引导表达、设立目标、制订计划、评价改进”5 个阶段，在具体实施过程中通过规范的护理程序为患者提供个体化的临床路径，以促进良好护理结局的产生[7]。基于健康赋权的NNN-链接健康管理因其使用标准化语言、规范的程序为GDM 患者提供孕期全程健康照护,可跨越机构及处所的局限性，很好地解决信息交接脱节、护理措施难以规范化、系统化等问题。本研究依据NNN-链接标准化护理语言，基于健康赋权护理程序针对GDM 患者“健康维持无效”这一护理诊断，设计个体化管理方案，旨在进一步改善GDM 患者的妊娠结局。

1 对象与方法

1.1 对象选取2017 年9 月至2019 年9 月在我院确诊的GDM 患者作为研究对象。纳入标准：孕24～28周的GDM 孕妇，档案资料完整，单胎妊娠，“针对健康维持无效的NNN-链接护理结局问卷”评分≤35 分。排除标准：糖尿病合并妊娠患者，妊娠合并其他内科疾病者，不愿配合干预及测评者。研究经医院伦理委员会批准（20180210），共纳入GDM 患者563 例。采用投掷硬币的简单随机方法将患者分为观察组（n=283）与对照组(n=280)。干预过程中有8例患者因不愿接受相关测评而退出研究，包括对照组3 例、观察组5例，其余555 例患者全部纳入统计分析。两组患者的年龄、文化程度、孕周、体质量等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （）

表1 两组患者一般资料比较 （）

1.2 干预方法对照组给予常规产检和健康宣教，主要包括以下几方面内容。①由专科护士及医师接诊、建立并管理健康档案等；②遵医嘱给予相关药物治疗；③在门诊向患者发放妊娠期糖尿病管理手册；④开展妊娠期糖尿病方面的健康宣教，包括理论知识、用药知识、营养知识、运动知识和自我护理技巧等。观察组在对照组的基础上，围绕“健康维持无效”的护理诊断，基于健康赋权理论的4 个层面及NNN-链接的5 个阶段，设计并实施相应健康管理方案。具体措施如下。

1.2.1 参与：针对GDM 患者建立微信群成立由孕检中心护士（8～10 名）、专科医师及临床营养师（各2名）组成的健康管理方案小组。护士主要负责护理结局评估、方案制订及实施；医师及营养师负责有关具体专业知识和技巧的指导。管理小组成员均具有5～8年工作经验、中级及以上职称，具有良好的沟通及问题解决能力。孕检中心专科护士针对门诊确诊的GDM患者建立微信群，并负责院外日常管理、相关信息推送及答疑等基本工作。

1.2.2 选择：基于NNN-链接标准化护理语言实施干预及管理相关干预措施包括：在门诊对患者进行评估并建立健康档案（记录年龄、身高、孕前及孕期体质量、生产史、糖尿病史、家族史，孕期血压、血脂、血糖及血胰岛素水平等），使用“健康维持无效”这一护理诊断所链接的相应护理结局量表进行评价（测评结果作为健康档案中的护理结局评分）以及常规护理的实施等。根据患者就诊时间及接诊护士工作量，设定每2 名专科护士负责建立并管理30～40 例患者的微信群。医护人员应用自身专科及临床知识，对患者提出的意见或建议进行分析，根据患者自身需求完善制度。医护人员根据调查结果分析患者当前心理状态及生活质量，结合患者性格特征选取适宜的干预方式，包括生理、心理等多个方面。与GDM 孕妇共同讨论确定解决方案，并监督评估落实情况。

1.2.3 支持：针对“健康维持无效”所关联的六大领域提供干预①基本生理领域支持：包括患者的营养管理、活动和运动管理、排泄管理、体质量管理、睡眠管理等；②复杂生理领域支持：包括妊娠期糖尿病疾病控制、用药管理、分娩准备、分娩教育等；③行为领域支持：包括采用认知行为疗法、教授患者健康促进技能、协助患者应对等；④安全领域支持：包括环境管理、跌倒预防、危险因素（包括行为和疾病危险因素）识别等；⑤家庭支持：促进家庭成员参与及支持；⑥健康系统支持：包括患者基本信息管理、孕检信息管理、疾病信息管理、预产期计划、分娩计划、育儿计划的制订指导等。1 名负责微信群管理的护士以周为单位定期推送干预宣教内容，并保证每周至少推送6 条相关信息。推送内容需符合“健康维持无效”所关联的六大领域护理措施的具体方法及技巧（如妊娠期糖尿病患者居家饮食注意事项、营养食谱举例、用药注意事项、低血糖应急处理流程、体质量增长推荐值、不同妊娠阶段主要产检项目及注意事项、运动方式与注意事项、感染风险的识别与预防、分娩方式与计划、自助式认知行为疗法等）。另1 名护士每周2 次于固定时间段（19：00－21：00）在微信群内为患者提供答疑，协助患者了解掌握推送内容，鼓励患者分享体验、感受、技巧等，鼓励家属积极参与相关知识学习，并陪伴患者完成相关任务。同时，护士根据所负责患者的具体情况，每2～3 周安排1 次团体健康教育活动，内容涉及妊娠期糖尿病患者分娩指导、产后康复护理、新生儿护理、家庭支持活动等。团体健康教育活动每次组织6～8 例患者参加，活动时间90～120 min，每例患者接受面对面、一对一指导的时间不少于15～20 min。通过相关活动，护士可以针对性了解所负责患者对健康知识的掌握情况，及其健康行为建立与维持的效果，并应用NNN-链接的护理结局量表进行评估。干预过程中，护士可结合患者的反馈信息不断完善和修订干预内容。

1.2.4 协商：与患者家属沟通解决对策对干预期间提出的难以立即解决的建议（如子痫前期、巨大儿等），与患者沟通协商，获得其理解支持，并共同商讨解决措施。

1.3 观察指标

1.3.1 护理结局参考《护理诊断、结局与措施》（第2版），明确“健康维持无效”链接的护理结局（即健康维持结局）。根据本研究的研究对象特点，经课题小组成员讨论，最终确定了14 项健康维持结局指标，包括健康促进知识、健康行为知识、健康资源知识、治疗方案知识、健康信念、寻求健康行为、健康促进行为、治疗行为、个人健康状况、参与卫生保健决策、社会支持、危险检测、照顾的自我指导和自理状态。每项指标分别设有多条评分细目，均采用Likert 5 级评分，极度受损=1分、重度受损=2 分、中度受损=3 分、轻度受损=4 分、没有受损=5 分。根据患者实际的主客观状况进行计分，得分越高，表示健康维持结局状态越好。分别在两组患者健康档案建立时和产后1周内进行测评。

1.3.2 妊娠结局观察记录患者及新生儿相关指标。①孕产妇相关指标：主要包括患者妊娠期体质量增长情况、分娩方式，有无妊娠期并发酮症酸中毒、妊娠期高血压、胎膜早破、胎儿窘迫、产后出血、继发感染等。②围产儿相关指标：是否为巨大儿，是否发生新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理结局评分比较干预前（建档时）两组患者的护理结局评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，除社会支持外，观察组患者的其余各项护理结局指标评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者干预前后护理结局评分比较 （分，)

表2 两组患者干预前后护理结局评分比较 （分，)

2.2 两组患者妊娠结局比较两组患者除产后出血情况、妊娠期酮症酸中毒发生情况、新生儿高胆红素血症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）外，其余各项妊娠结局指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组孕产妇相关妊娠结局指标比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 基于健康赋权的NNN-链接健康管理方案的可行性健康赋权是一种积极的自我护理策略与合作关系，患者通过激发内在责任力量和获取外在社会支持，逐渐管理自我并赋权他人，进而实现改善健康结局、提高生活质量的目标。健康赋权的根本是赋予个体健康的基本权利，从而达到帮助其获得更高生活质量的目的。本研究基于健康赋权理论，围绕参与、选择、支持、协商4 个模块实施干预,旨在帮助GMD 患者积极挖掘内在潜力，使其变被动为主动，拥有更多的选择、决定权，提升自我效能。NNN-链接以护理程序为框架，将北美护理诊断、护理结局分类与护理措施分类3 种标准化护理语言有机结合。健康赋权可通过不同的健康促进方法帮助患者进行有效自我管理，是自我管理的预测因子。因此，将健康赋权与NNN-链接健康管理结合，可帮助GMD 患者在医护人员指导下结合自身积极健康信念及行为更好地防止妊娠不良结局的发生。本研究结合NNN-链接的工作模式，首先明确了GMD 患者“健康维持无效”这一护理诊断，使健康管理的目标更加明确。根据其链接的护理措施分类详细制订具体实施内容和方法，使健康教育及健康管理活动更具科学性和规范性，避免了常规门诊宣教的笼统性，有助于患者获得更具针对性和系统性的健康知识资源[7-8]。实施过程中，根据护理结局评价结果及时调整和修订健康教育及健康管理内容，一方面有助于护士及患者量化地了解问题所在、护理结局状态和护理措施的有效性；另一方面也可使护患双方更加明确疾病自我控制和自我照顾的主旨，提高患者参与治疗及护理决策的主动性。本研究借助微信群有效实现了健康管理过程中护患之间、患者之间的互动，进一步强化了患者对健康知识和自我照护技术的学以致用。通过互动交流，患者健康促进的认知和行为得到不断提升，并在日常生活中主动内化、践行为自我照护行为[9-10]。

3.2 基于健康赋权的NNN-链接健康管理对GDM 患者的影响

3.2.1 可增强患者的自我健康管理行为和照护能力GDM 患者健康行为的维持与其妊娠结局有直接关系。但多数患者对疾病往往缺乏了解，相关知识主要来自孕检时门诊医护人员的口头宣教及图册宣传。但这种有限的健康管理很难使患者获取有效的知识资源，进而限制了患者健康行为的形成和维持[11-12]。表2 护理结局评分比较可见，观察组患者的健康知识、健康行为以及自我照护能力等项目评分均优于对照组，表明基于健康赋权的NNN-链接健康管理可增强GDM 患者的自我健康管理行为和自我照护能力形成和内塑。因此，对患者进行有效赋权是必要的，可发挥其优势，有效改善心理状态、提升自我效能、改善生活质量。但干预后，两组患者社会支持评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与我国传统观念有关。一般情况下，孕期女性无论是否伴有糖尿病均会成为家庭重点关注和支持的对象。

3.2.2 可改善患者的妊娠结局有研究显示，有不良健康行为、自我健康管理较差的GDM 患者，其体质量增长异常、肥胖、继发感染等风险将显著增高，继而增加了不良妊娠结局的发生风险[13-14]。表3显示，观察组患者的体质量增长以及妊娠高血压、巨大胎儿、剖宫产等发生率显著低于对照组。分析其原因，可能由于借助微信群这一互联网技术手段实施的健康赋权的NNN-链接健康管理可有效实现院内健康指导和院外健康教育的有效衔接和融合，强化了患者居家期间健康行为的监督，且充分调动了患者参与自我健康管理的主动性，推动其自我照护能力提升，因而较好地预防了相关并发症如妊娠高血压、胎膜早破等的发生，促进自然分娩，亦有利于降低新生儿相关不良结局的发生[15]。

4 小结

基于健康赋权的NNN-链接健康管理为GDM 患者居家护理提供了新的工作思路与方法。该方案有助于提高GDM 患者的健康行为和自我照护能力、有利于促进妊娠结局改善。但目前多数医护人员对NNN-链接工作模式的内涵尚缺乏了解，实施前需开展针对性培训，同时注意实施过程中需及时根据患者情况进行个体化监督和指导，以保证实施效果。后续研究可通过构建多样化、多学科团队参与的NNN-链接模式工作方案，为患者提供更专业、全面的指导。