ICU护士对患者实施身体约束替代措施的现况调查

王海青，刘超越，杨富，方芳，4，台瑞

（1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；3.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006；4.上海交通大学护理学院，上海 200025）

身体约束是指使用相关用具或设备附加或临近于患者身体，用以限制其身体或局部自由活动或避免其触及自己身体的某部位[1-2]。重症监护室（intensive care unit，ICU）患者由于病情及治疗措施等相关原因，易发生自伤、伤及他人、坠床、非计划性拔管等不良事件[3-5]，常需进行身体约束以保障住院安全。然而，单纯的身体约束有时并不能达到预期目的，反而会对患者的身心造成一定伤害[4,6-7]。同时，护士在实施约束的决策过程中也面临一定的伦理与道德压力[8]。因此，通过使用约束替代措施减少对患者身体约束的理念应用而生。目前，有关“身体约束替代措施”的概念尚不统一。结合国内外相关指南等内容，本文所指的约束替代措施是指护士为满足患者的生理、心理、环境需求而实施的一系列干预措施，以消除可能造成患者身体约束的因素，达到减少身体约束的目的[9-11]。与国外较为成熟的身体约束替代措施相关规范和指南[12-14]相比，我国该领域研究起步较晚。近年来，随着优质护理服务的推行和人文护理理念的倡导，约束替代措施将逐渐成为ICU 患者身体约束管理的必要组成部分。本研究以上海市某三级甲等综合医院ICU 护士为调查对象，旨在了解其对患者实施身体约束替代措施的现状，为进一步优化管理、促进患者住院安全提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2020 年6 月至2021 年1 月选取上海市某三级甲等综合医院的ICU 护士作为调查对象。纳入标准：注册护士，有半年及以上ICU 临床护理工作经历，且自愿参与本研究。排除实习、轮转或进修护士，以及因病假、外出培训等未在岗人员。根据样本量粗略估计方法[15]，以变量数的5～10 倍为基础，考虑10%～15%的流失率进行估算，初步估计样本量为96～196。

1.2 方法

1.2.1 调查工具课题组在查阅和分析相关文献[9,11,16-17]的基础上，自行设计“ICU 护士对患者实施身体约束替代措施现况调查表”。调查表包含一般资料及对患者实施身体约束替代措施情况2 部分。其中，一般资料包括性别、年龄、学历、ICU 工作年限、对身体约束替代措施的了解程度及是否实施过身体约束替代措施。实施情况调查主要涉及身体约束替代措施的实施情况、不同类型ICU 患者身体约束替代措施选择情况及实施时机3 方面内容。①身体约束替代措施的实施情况：主要了解护士实施患者身体约束替代措施的类别，包括生理、心理和环境3 个层面，共6 个条目，每个条目对应罗列多项措施。以心理层面的“注意力转移”为例，下设2 项具体措施，即“分散患者注意力（如通过音乐、书信、手握球或毛巾等）”和“使患者放松（如允许患者携带照片或其他熟悉的物品等方法）”。护士需根据自身既往的具体实践进行选择，题目可多选。按照护士所选择的约束替代措施数量进行统计，包括0 项、1 项、2 项及以上。②不同情况ICU 患者身体约束替代措施选择情况：了解护士对不同情况ICU 患者选择身体约束替代措施的情况。依据“ICU 身体约束决策轮及等级”[1]对患者情况类别进行分类。该工具针对ICU 危重患者临床特征，基于患者约束最小化原则研制而成，已经过国内学者汉化及验证。“ICU 身体约束决策轮”由4 个直径不同的同心圆组成（扫描文末二维码可了解“ICU 身体约束决策轮”的更多图文信息），用以指导护士快速、准确地做出是否对患者实施身体约束的临床决策。决策轮分别从患者的意识水平、治疗水平、自理水平3 个维度评估患者所需的约束水平，从而得到“使用身体约束”“选择替代措施”和“不约束”3 种决策结果。此次研究参照决策轮，将患者按照行为等级、设施等级和独立等级[14]进行分类，了解护士既往对不同情况患者使用身体约束替代的情况。③约束替代实施时机包括对患者实施身体约束前、实施过程中及实施后3个时间点，可多选。

1.2.2 调查方法课题组主要研究者向被调查者介绍研究目的及意义，征得其同意后，向其讲解问卷基本内容和填写要求，在其充分理解条目含义后独立完成调查。问卷于当场发放并收回，同时检查填写完整性，及时查漏补缺。此次研究共发放调查问卷240份，回收问卷232份，其中有效问卷228份，有效回收率为95%。

1.2.3 统计学方法研究者对所有数据进行复核后，采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比进行描述。

2 结果

2.1 被调查护士基本情况被调查的228名ICU 护士中，包括男16名，女212名，平均年龄(31.16±7.31)岁；一般资料详见表1。

表1 228名ICU护士一般资料

2.2 ICU护士对患者身体约束替代措施的实施情况

2.2.1 ICU 护士约束替代措施实施情况被调查的228名护士中，有110名曾为患者实施过身体约束替代措施。其中，近半数以上（51.8%～80.9%）的护士选择了2 项及以上约束替代措施；且以生理替代方面的“治疗设施”和“管道管理”居多（均占80.9%）。ICU护士约束替代措施实施情况详见表2。

表2 ICU护士身体约束替代措施的实施情况(N=110)

2.2.2 ICU护士对不同情况患者实施约束替代措施的认知基于约束决策轮将患者根据不同行为等级、设施等级与独立能力进行分类，了解护士对哪些情况的患者会采取身体约束替代措施。详见表3。

2.2.3 ICU 护士对身体约束替代措施实施时机的认知在228 名被调查护士中，认为应在对患者进行身体约束前、约束过程同步及约束后实施约束替代措施者分别占53.5%、64.5% 和74.1%。其中，有52 名（22.8%）护士同时选了3个时间点。

3 讨论

3.1 重视ICU 护士约束替代的意义针对ICU 患者采取身体约束是各医疗机构较普遍的现象，主要用以预防患者非计划性拔管、自伤或他伤等，保障患者安全及诊疗的顺利进行。然而，越来越多的研究表明，身体约束不能完全避免非计划性拔管等不良事件的发生，且约束行为会对患者的身心造成较大创伤甚至可间接导致其死亡[4,6-7]。同时，患者身体约束也会对其实施的主体——护士造成一定的伦理及道德压力[8]。美国、澳大利亚、加拿大等国已较早开展了患者身体约束缩减行动（即身体约束最小化策略），并已形成了比较成熟的规范和指南[18]。相关指南明确提出，应尽量不使用约束、尽早解除约束，及优先使用身体约束替代方法，并从环境、治疗、生理、心理、沟通等诸多方面制定了相应的约束替代方案[12-14]。近年来，我国对患者身体约束问题也越来越重视，并于2016 年将患者身体约束率纳入护理敏感质量监测指标。但目前国内的患者身体约束缩减行动还处于起步阶段，尚缺乏相应的规范。有研究表明，运用约束决策轮工具和约束替代措施能有效降低住院患者的身体约束率，且在一定程度上可减少患者非计划性拔管和皮肤损伤的发生[19-20]。因此，积极采取约束替代措施使患者身体约束最小化，不仅可保障治疗安全还能较好地诠释人文护理内涵。

3.2 ICU 护士对身体约束替代措施的实施情况有待改善结果显示，在被调查的228 名ICU 护士中，仅有48.2%在临床实践中对患者实施过身体约束替代措施，总体实施水平偏低。这可能与我国缺乏ICU 患者身体约束的相关指南和规范、ICU 患者身体约束替代相关研究较少等有关[18]。同时，结果显示，在各类约束替代措施（危险因素管理、治疗设施、管道管理、注意力转移、护患关系建立和环境控制）中，选择2 种及以上措施者均＞50%，且以生理替代因素中的“治疗设施”和“管道管理”居多（均为80.9%）。这也表明ICU 护士在临床实践中对确保患者管道安全、降低环境干扰等方面较为重视，且会通过注意力转移、建立良好护患关系（均占58.2%）等措施安抚患者的情绪。另有75.5%的护士在环境控制约束替代方面选择了2 项及以上措施。这也在一定程度上说明，目前医疗机构ICU 的环境已有所优化，与达到身体约束替代目标要求的差距也在逐渐缩小。

3.3 ICU护士对身体约束替代措施的认知有待提高

3.3.1 对约束替代措施适用人群的认知目前我国尚缺乏身体约束相关评估工具，身体约束的选择也的确困扰着护理人员。表3 显示，被调查ICU 护士对于约束替代措施适用人群的认知与相关推荐存在一定差异。仅50%左右的护士正确选择了约束替代措施的适用人群。ICU 约束决策轮[14]依据患者的行为等级、独立程度等级，以及针对治疗的设施等级，将约束等级分为约束、不约束和其他替代方法。根据该决策方法，当患者烦躁、有攻击性行为，虽可能造成非危及生命的诊疗中断（即设施等级为“非危及生命”），但如果患者的独立等级为“独立”或“不完全独立”时，仅需实施约束替代措施，而不需进行约束。同时，当患者表现为意识模糊、单纯烦躁或定向力障碍，且可能造成危及生命治疗的中断（即设施等级为“危及生命”），如独立等级为“依赖”或“不完全独立”时，仍应对其实施约束替代方法，也不需要进行约束。

表3 ICU护士对不同情况患者实施约束替代措施的认知情况 (N=228)

3.3.2 对约束替代措施实施时机的认知结果显示，有53.5%的ICU 护士认为应在对患者进行身体约束前采取约束替代措施，74.1%的ICU 护士则倾向于解除约束后执行约束替代措施。且有22.8%的护士认为在实施患者身体约束的前、中、后都应采取约束替代措施。这也提示ICU 护士对约束评估存在一定误区，对约束替代实施时机认知不够清晰或准确。约束替代应在约束前实施，并非约束中或解除约束后。在临床实际工作中，ICU 护理工作量大、患者安全风险高，为避免可能的护理差错或不良事件，大多护士往往会强化身体约束对患者的预期益处，而忽略其给患者带来的不良影响，未能充分体现护理工作的人文关怀意义。

3.4 改善ICU护士约束替代意识及行为的对策

3.4.1 加强培训管理，提高护士对约束替代的认知护士是患者身体约束的主要决策者和实施者，其对患者身体约束及约束替代的认知水平和态度会影响具体行为。目前，多数护士片面强调身体约束是保障患者安全的必要措施，导致实际工作中存在过度使用身体约束，而忽略了约束替代的益处。尤其在护理人力资源不足的情况下，多数护士会对患者预防性使用身体约束。因此，管理者应对ICU 护士加强身体约束替代相关知识的培训，根据具体情况设定培训目标，通过多元化的培训方式让其认识到减少身体约束的重要性和必要性，并掌握相应的约束替代方法。在临床实际工作中，监督指导护士应从患者角度考量，选择合适的约束措施，转变约束观念，防止过度约束或滥用身体约束。同时，通过定期和长期的分层次培训，帮助护士树立正确的身体约束态度，提高其对约束替代的认知，在保障患者安全的同时提高服务质量。

3.4.2 建立身体约束的标准及流程身体约束已越来越受到国内护理领域的关注和重视。近年来，国内关于患者身体约束缩减的相关研究[18-20]日趋增多，但整体尚处于起步和探索阶段，缺少相关规范和实践指南等。后续可在借鉴国外相关研究及实践的基础上，制定本土化的ICU 患者身体约束规范和身体约束替代方案，形成相应的身体约束评估工具，加强身体约束的评估管理，细化身体约束的使用指征、解除指征及评估要求等，从而形成规范的患者身体约束管理制度和体系，让临床实践有据可循，也可在满足患者人性化需求的同时更好地保障护理安全、提升护理质量。

4 小结

身体约束替代措施是ICU 患者约束管理的有效补充手段，且在一定程度上能有效缓解身体约束对患者造成的身心伤害。但目前ICU 护士约束替代措施实施水平整体偏低，且约束替代的认知有待提高。未来应多开展适用于我国ICU 环境的约束缩减行动，并推进相关研究，形成本土化的规范、流程及指南，促进约束替代实施，进而优化ICU 患者安全管理，提升患者舒适度和满意度。