鼻颅底手术患者短期留置导尿管管理的循证实践研究

石美琴，王季芳，彭峥嵘

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200030）

短期留置导尿是指导尿管留置时间在14 d（含14 d）以内者[1]。相关研究及实践表明，约15%～25%的住院患者可能需要留置导尿管，且大部分为短期置管。临床中，由于各种原因，仍存在一些不符合置管指针却留置导尿管的情况，且由于该问题未得到足够重视，可能出现部分医护人员未能发现或及时停止患者留置导尿的情况，从而导致导尿管不必要的使用。导管相关性泌尿道感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是患者在留置导尿管期间或拔除导尿管后48 h内发生的泌尿系统感染，是最常见的院内感染之一。国外有报道显示，泌尿道感染约占所有院内获得性感染的40%，而其中80%与使用导尿管有关，且CAUTI在普通病房的发生率为3%～7%，在重症监护室的发生率高达2.4%～17.6%[2]。国内有研究[3]也表明，泌尿道感染占医院感染的67%，且其中近70%由留置导尿管引起；普通病房平均每1 000 张床位日均发生CAUTI 26.4例，而ICU 等特殊科室每1 000张床位日均发生CAUTI 30 例。CAUTI 不仅可使患者出现发热、畏寒等不适症状，还会延长其平均住院天数、增加治疗费用。CAUTI的主要原因是细菌经尿管、尿道间隙上行感染，尿管、集尿袋连接处或集尿袋开口阀门受到污染[4]。而约17%～69%的CAUTI 是可通过相关措施预防的。这也意味着，每年约380 000 例CAUTI 以及约9 000 例由此导致的死亡是可能避免的[5]。近年来，美国疾病控制中心、美国感染病协会、美国医疗卫生流行病学协会和我国泌尿外科协会相继发布了CAUTI 防控指南。这些指南为临床导尿管的规范管理提供了科学依据。本文通过检索和总结短期留置导尿管维护和拔除的最佳证据，并将其应用在鼻颅底术后患者中，取得了较好效果，现报道如下。

1 循证证据检索与评价

1.1 组建项目小组项目小组成员包括1名护理部主任及1名耳鼻喉科主任（负责项目支持），1名护理学院教师（负责项目指导）、1 名耳鼻喉科病房护士长（负责人员协调）、1 名研究护士（负责项目的设计、实施和评价）及2 名耳鼻喉科临床护理骨干（协助项目实施和资料收集）。

1.2 提出循证问题根据PIPOST 原则确定相关要素。证据应用的目标人群（population）为行鼻颅底手术并留置导尿管的患者（排除泌尿系统疾病者）；推荐的干预措施（intervention）为各种导尿管维护和拔除的护理措施，包括自然引流、无菌溶液、尿管留置时间、常规清洁（如每日洗澡时清洁尿道口）、根据临床需要更换集尿袋等。证据应用的实施者（profession）为临床护士；结局指标（outcome）为拔除导尿管后首次排尿时间、首次排尿量，住院时间、尿潴留发生率、CAUTI发生率、患者舒适度或满意度、医疗成本等。证据应用的场所（setting）为耳鼻喉科术后观察室。证据资源的类型（type of evidence）包括指南、证据总结、系统评价和Meta 分析。针对相关要素，提出循证问题：即有效的导尿管维护和拔除措施能否缩短患者留置导尿管的时间、增加其舒适度和满意度。

1.3 证据检索在OVID-JBI、Cochrane Library、知网（CNKI）、万方、中国生物医学文献数据库（CBM），以及美国感染疾病协会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）等网站进行检索。中文检索词为：成人患者+短期+留置导尿/留置尿管/导尿管+维护/管理/护理+导管相关性尿道感染/尿道感染/感染；英文检索词为：“adult patients”and“short-term”and“indwelling urethral catheters（IUC）/urethral catheter/urinary catheter/catheterization”and“maintenance/nursing/management”and“catheter associated urinary tract infections/CAUTI/urinary tract infections/UTI infections”。检索时限均从建库至2021 年3 月。文献纳入标准：公开发布且能检索到全文，内容为留置导尿管维护管理相关的指南、证据总结、系统评价及Meta 分析等文献；排除对证据总结的介绍和评析类文献。通过阅读题录、标题、摘要和全文，剔除不同语种版本、重复收录的文献22篇，以及研究对象、干预措施、主题等不符的文献7篇，最终纳入文献6 篇。相关文献来自Ovid-JBI 在线临床治疗及护理证据网络数据库。证据实施后继续检索文献至2021年10月，以了解最佳实践和指南的更新版本。

1.4 证据质量及等级评价①证据来源文献质量评价。由2 名项目小组成员根据文献评价标准进行独立评价。指南评价采用2017 版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[6]，系统评价文献采用JBI2016 版评价工具[7]。部分推荐实践、证据总结根据其原始文献类型进行相应的质量评价。评价人员对纳入的文献进行独立阅读及内容提取，评价意见冲突或难以判定时，由2名成员协商后裁定，若仍存在争议，由第3 名研究者进行仲裁。根据文献质量评价结果，最终纳入临床实践指南1篇[8]、系统评价1篇[2]、JBI证据总结8篇[9-16]、复旦大学Joanna Briggs 循证护理合作中心证据总结2篇[17-18]，最终提取出11 条导尿管维护和拔除证据。②证据等级评价。根据JBI 的FAME 结构，从可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）及有效性（effectiveness）4 个方面对11 条证据进行评价。采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[19]对证据进行等级评价和推荐强度评价，将证据分为1～5共5 个等级，A为强推荐，B为弱推荐。并根据证据的研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用等评估其可靠性。

1.5 制订质量审查指标最终纳入的11 条最佳证据包括适用于鼻颅底手术患者的导尿管维护相关证据9条、导尿管拔除相关证据2 条。在此基础上，经过2 轮相关利益人群（审查小组成员及2 例患者）讨论及循证专家小组裁决，考虑到证据“引流阀故障致引流不畅时，推荐更换集尿袋”不适用于我院导尿管类型，故予以删除。最终确定了10条质量审查指标，详见表1。

2 证据应用

根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），于2020 年4 月1 日至10 月30日开展了包括基线审查、实践变革和后效评价3 个步骤的循证实践。实践变革阶段，基于JBI 的GRIP（Getting Research Into Practice）系统，确定存在的问题、识别障碍因素，同时寻找可用资源、制订行动计划，并将证据融入护理实践。2020 年8 月1 日至10 月30 日梳理相关问题并作出变革，详见表2。在患者宣教方面，本项目采用床头iPad 多媒体演示、自制导尿管宣教提示牌和口头宣教等相结合的方式，对患者及其家属进行导尿管相关知识的宣教，使其了解留置导尿管的原因、可能出现的不适症状及应对方法、留置尿管期间的注意事项等。

表2 证据应用前护理实践存在的问题及变革行动策略

3 证据应用效果评价

3.1 评价对象以我院耳鼻喉科术后观察室的13 名护士及2020年4－10月于我院行鼻颅底手术且术中留置导尿管的患者（排除伴有前列腺疾病或因疾病需要长期留置导尿者）作为评价对象。13 名护士中，主管护师3 名、护师7 名、护士3名，平均工作年限（6.23±3.23）年，本科以上学历者占69.23%。以2020 年4 月1日至6 日30 日收治的65 例患者作为证据应用前的基线审查对象；以2020年8月1日至10月30日收治的66例患者作为证据应用后的效果评价对象。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 证据实施前后两组患者一般资料比较（）

表3 证据实施前后两组患者一般资料比较（）

3.2 评价指标①患者相关指标：包括年龄及性别等一般资料、出入院时间、导尿管置管及拔除时间、住院期间是否发生导尿管相关性感染、有无尿管不适主诉、拔管后是否存在尿潴留、是否重新置管等；通过住院信息系统进行资料收集。②护士相关指标：由护士长或研究者采用“短期留置导尿管维护和拔除审查表”（扫描文末二维码可了解审查表具体内容）对10 条审查指标进行审查，并计算指标的执行率。采用自行编制的“导尿管相关知识水平测试问卷”了解被调查护士对导尿管维护及拔除相关知识的掌握情况。问卷包括预防感染措施、集尿袋更换、导尿管拔管等内容，共25题，每项答错计0分，答对计4分，满分100分，85分及格。

3.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、百分比描述，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 证据应用前后护士对导尿管管理质量审查指标的执行情况比较观察期间，患者未涉及预防性膀胱冲洗和尿标本收集，故未对质量审查指标6、8 进行评价。指标2（2 次/d 导尿管护理）为常规护理内容，证据实施前后执行率均为100%，故未再评价比较。其余指标执行率在证据应用后均较之前明显提高，详见表4。

表4 证据应用前后13名护士对各项审查指标执行情况

4.2 证据应用前后两组患者留置导尿管相关指标比较证据应用后，患者导尿管留置时间较证据应用前缩短（P＜0.05）。证据应用前后两组患者均未发生导尿管相关性感染，导尿管重新置管和置管期间主诉不适情况比较，差异无统计学意义（P＞0.005）。详见表5。

表5 证据应用前后两组患者留置导尿管相关指标比较

5 讨论

5.1 循证实践对短期留置导尿管管理的意义留置导尿是多数手术患者的常规诊疗护理措施。护士在导尿管的管理中承担着重要角色，应掌握正确的维护和拔除导尿管方法。但目前，部分临床护士对短期留置导尿管的管理仍存在一些错误认知，如拔管前夹管、固定时间更换集尿袋、从集尿袋放尿口处留取需显微镜检查的尿标本等。因此，科学、合理的导尿管管理证据亟需应用于临床护理实践，以减少相关感染等并发症，促进患者术后康复、降低医疗成本。针对导尿管管理的循证实践，目前已有较多研究报道，研究对象涉及妇科肿瘤患者[20]、肝胆外科患者[21]、儿科患者[22]及肾脏切除术患者[23]等。但多数研究主要关注减少不必要的置管和尽早拔管，对于短期留置导尿管的规范管理涉及较少。本研究同时关注导尿管的留置时间、置管期间的导管护理等问题，通过科学检索循证证据，并以鼻颅底手术患者作为研究对象，强调医护人员对留置导尿管的规范管理（如导尿管及会阴部的清洁、集尿袋更换、尿标本采集、尿液倾倒等），以减少导尿管相关感染、降低医疗成本，促进患者舒适和术后康复。

5.2 循证实践对鼻颅底手术患者导尿管管理的效果

5.2.1 有助于规范临床护理实践相关证据检索及评价均基于科学方法得出，证据内容及审查指标针对临床实践提出了改进方法，有助于鼻颅底手术患者导尿管管理流程的修订和护理措施的完善。此次研究以GRIP 系统为指导进行临床实践变革，对医护人员、护工等执行者进行循证实践知识及相关证据的培训，有效改善了其导尿管管理行为。表4 显示，证据实施后，护士对相关规范的执行率显著提升（P＜0.05），且在导尿管护理、集尿袋管理等方面均有较大改善。

5.2.2 有利于缩短患者导尿管留置时间结果显示，证据应用后，患者的导尿管留置时间由之前的（23.22±7.49）h 缩短至（16.88±4.83）h，缩短了近7 h，且CAUTI发生率并未增加。另有研究[23]以肾脏切除术患者为对象进行了相关证据的应用。结果显示，患者的导尿管留置时间缩短了33 h。这可能与肾脏切除术患者术后导尿管留置时间基线较长（136 h）有关。鼻颅底手术由于术中补液量较多，为了便于术中尿液引流、避免损伤患者排泄器官功能，常规予以留置导尿，且术后可以尽快拔除尿管。有研究[24]建议，在麻醉复苏期间即可拔除导尿管。本研究由于条件限制，尚未实现术后12 h内拔管，有待后续进一步改进。1篇刊发于JAMA 的研究[25]显示，55.4%的患者留置尿管后会出现疼痛、不适、尿急或血尿等非感染性并发症。但此次研究显示，证据应用后，患者主诉尿管不适发生率虽从之前的10.77%降至3.03%，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。这可能与本次研究样本量过小有关，今后有待扩大样本进一步验证。

5.2.3 有助于患者参与疾病管理有研究显示，患者对导尿管相关健康教育的需求率高达90%[26]。本项目实践变革后，护士对患者导尿管相关知识规范宣教的执行率得到显著提高（从0 提升至100%）。鼻颅底手术患者多为短期留置导尿患者。证据实施前，护士很少向患者及家属解释留置导尿管管理的相关问题，且针对部分患者及家属提出的置管不适主诉未予以相应关注和处理。证据应用后，护士对留置导尿管维护管理知识的宣教主动性增强，有利于促进患者依从性提升，也有助于减轻患者导尿管不耐受等情况[27-28]。

6 小结

研究针对鼻颅底手术后短期留置导尿管的管理问题，通过检索分析相关循证证据并应用于临床，有效改善了护士对留置导尿的管理行为、缩短了患者导尿管的留置时间，在未增加导尿管相关感染的情况下，有效促进了患者的舒适度提升。同时，相关证据的学习及应用，进一步规范了临床护理实践，纠正了一些指南不推荐的做法（如不必要的膀胱冲洗、定期更换集尿袋、拔管前夹管等），有效提高了护理工作效率、减少了医疗成本、提升了临床护理质量。但由于此次研究证据应用的对象仅涉及鼻颅底手术后短期留置导尿管的患者，且未设立对照组，可能会使研究结果有一定局限性，有待后续研究进一步在更广泛研究对象中进行验证。