中医适宜技术在综合医疗机构非中医科开展情况及阻滞因素分析

2022-10-12孙晓张琳杨欣张瑾

上海护理 2022年10期

孙晓，张琳，杨欣，张瑾

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

中医适宜技术也称“中医传统疗法”，具有“简、便、廉、验、效”的特点，在临床护理、慢性疾病管理和康复养生等方面发挥着重要作用，并逐渐受到大众的普遍关注[1]。《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[2]指出，要聚焦癌症、心脑血管疾病、糖尿病、感染性疾病、老年痴呆等，开展中西医协同攻关，到2022 年形成并推广50 个左右中西医结合诊疗方案。随着多学科协作模式的深入推进，中医技术在综合性医疗机构非中医科得到不断推广与运用。但因中医技术的实施要求操作人员具备相关资质，且实施中需考虑相关安全性因素；同时，中医治疗存在疗效慢、效果评价欠量化等问题，导致中医适宜技术在综合性医疗机构临床推广运用存在一定困难[3]。因此，本研究围绕中医适宜技术在综合性医疗机构非中医科室的开展情况进行广泛调研，以初步了解其推广应用中的可能阻滞因素，为下一步构建适用于综合性医疗机构非中医科室的中医适宜技术临床推广方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2021 年10－11月，选取上海市16 所不同级别综合性医疗机构非中医科的临床护理人员作为研究对象。纳入标准：①取得护士注册证书；②从事临床护理工作≥6 个月；③自愿参加本次研究。排除标准：①轮转、进修及实习护生；②调查期间不在岗者。样本量估计以研究变量的5～10 倍为基础，同时考虑20%的样本流失率，得到预估样本量为102～204。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，获得上海市第十人民医院伦理专委会审批（审批号SHSY-IEC-KY-4.0/17-46/01）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具在查阅国内外相关资料与文献的基础上，结合课题组成员头脑风暴、专家咨询、预试验等，自行编制调查问卷。问卷内容包括以下3方面。①一般资料：包括年龄、性别、学历、职务、职称、工作年限等。②所在医院中医适宜技术开展现况及在临床中发挥的作用：均为多选题，前者主要了解被调查护士所在科室目前主要开展的中医适宜技术；后者涉及缓解疼痛、恶心呕吐、腹胀等共12 个条目。③中医适宜技术在综合性医疗机构非中医科推广的阻滞因素调查问卷：共17 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分，得分越高表示同意程度越高。课题组前期选取项目所在单位符合纳入排除标准的30 名护士进行预试验。结果显示，该问卷的Cronbach’s α系数为0.89。

1.2.2 资料收集方法调查问卷采用统一指导语，调查前由经过统一培训的调查员详细讲解本次调查的目的与内容、问卷填写方法及注意事项。调查问卷由调查对象自行完成填写，填写过程中遇到问题时及时与研究人员沟通。回收问卷后需检查问卷填写的完整性、前后回答的一致性等。若个人资料填写不全、有15%以上内容未完成或发现规律性作答等情况，计为无效问卷。本次调查共发放问卷210份，收回有效问卷181份，有效回收率为86.19%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0 软件对数据进行录入分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；非正态分布的计量资料采用中位数、四分位间距[M（P25，P75）]描述；计数资料采用频数、百分比描述。

2 结果

2.1 一般资料最终调查的181名非中医科护士来自上海市16 所医疗机构的不同临床科室。其年龄24～48岁，平均年龄（34.55±0.76）岁，其他一般资料详见表1。

表1 181名非中医科护士一般资料

2.2 综合性医疗机构非中医科中医适宜技术开展情况结果显示，50.83%（92 名）被调查护理人员所在科室开展过中医适宜技术，主要以穴位敷贴（64.13%）、耳穴埋豆（32.61%）、穴位注射（29.35%）、中药湿热敷（25.00%）、中药泡洗（21.74%）为主；相关中医适宜技术主要用于治疗或缓解的症状详见表2。

表2 综合性医疗机构非中医科中医适宜技术主要针对症状

2.3 综合性医疗机构非中医科中医适宜技术推广的阻滞因素可能的阻滞因素按照各条目得分高低排序详见表3。

表3 综合医疗机构非中医科中医适宜技术推广的阻滞因素（分）

3 讨论

3.1 中医适宜技术在综合性医疗机构非中医科已有一定开展中西技术相互融合是当今医学的发展趋势。《中医药创新发展规划纲要（2006－2020 年）》明确提出，要坚持“继承与创新并重、中医中药协调发展、现代化与国际化相互促进、多学科结合”的基本原则，推动中医药传承与创新发展。随着多学科协作模式的推进，以“辨证施护、天人合一”为基本理论体系的中医学以及中医适宜技术在临床治疗中发挥的可靠疗效逐步得到医护人员及广大患者的认可。本次调查结果显示，一半以上（50.83%）调查对象所在科室开展了中医适宜技术；应用较为广泛的分别是穴位敷贴、耳穴埋豆、穴位注射、中药湿热敷及中药泡洗；而中药离子导入及各类灸法在非中医科临床中应用较少。相关技术主要用于改善患者的疼痛、恶心呕吐、失眠、腹胀、面瘫等症状。

3.2 综合性医疗机构非中医科临床护士对中医适宜技术总体持积极态度表3 显示，被调查的181 名护士，对于“愿意接受中医技术相关培训”“愿意积极配合科室开展中医技术”及“在临床工作中广泛推广中医技术非常必要”“中医适宜技术能够有效改善患者症状”几项的得分均较高，均接近4 分。也有较多护士支持自己的亲友寻求中医技术治疗。这也可以反映出非中医科临床护士对于中医适宜技术总体持肯定态度。一方面，中医适宜技术具备取材便捷、易操作、安全性高、价格低廉等优势，且相关技术所需辅助检查少，对仪器设备的依赖性小，主要强调医师四诊合参方法，非常适合在医院临床实践和社区环境中推广[4]。同时，部分中医技术易学易用，患者对其接受程度较高。另一方面，中医适宜技术在改善患者各类疼痛、睡眠障碍、恶心呕吐等方面有一定的临床效果。高志业等[5]针对行胆囊切除手术的患者，综合耳穴埋豆、中药足浴、穴位按摩等适宜技术构建了中医护理临床路径方案，起到有效调和患者肝胆功能、强健脾胃、祛湿安神等功效，有效缓解了患者的术后疼痛和睡眠障碍。顾燕平等[6]在妇科术后患者中应用耳穴埋豆，有效改善了患者术后的恶心、呕吐及疼痛症状，促进了患者术后康复。沈雪萍等[7]对围手术期患者施以穴位按摩、足浴、足贴等中医适宜技术，并辅以情志干预，有效改善了患者的焦虑、抑郁等不良情绪，提高了其睡眠质量。

3.3 中医适宜技术在综合性医疗机构非中医科推广运用的可能阻滞因素

3.3.1 具有相关资质的医护人员短缺现阶段，综合性医院非中医临床科室提供的中医适宜技术数量尚不足、推广范围较小，难以满足患者疾病治疗需求[8]。三级综合医院开展中医适宜技术的科室主要分布在中医科、康复科、针灸科、理疗科等，而西医科室内开展的中医技术有限，使得有针对性、疗效显著的适宜技术往往不能有效开展[9]。表3显示，因护士紧缺没有足够时间开展中医技术、护士未能熟练掌握中医技术理论知识及实践操作、医师缺乏开具中医技术相关医嘱的资质等，均被认为是阻碍中医适宜技术推广的可能因素。胡勤顺等[10]也指出，非中医医务人员开展非创伤性中医适宜技术的比例较低，可能与卫生监督执业范围有关。目前，国内西医院校对护理专业学生中医理论及技能的培养多有忽视，而中医院校也因总课时有限，部分中医护理课时常被压缩，导致学生对中医知识的掌握较为肤浅，进入临床后中医操作技能不熟练[11-12]。本次研究表3 显示，大多护士对中医理论知识与技能持积极态度，愿意接受中医技术培训。管理者可通过规范中医系列培训，促进临床护士掌握中医护理技术，进一步推动中医技术在非中医临床科室中的运用。徐青丽等[13]总结了在综合性医院消化内科推广中医适宜技术的成功经验，包括：对科室骨干重点培训，以点带面；针对科内对中医技术感兴趣的护士进行二次培训；组建中医护理操作小组，解决“技术关”；设定协定处方并上报医务科审批备案，详细告知患者和家属并严格采取感控措施，解决“安全关”；筛选中医适宜技术并制订相应的操作规程和质量控制标准等方案，解决“质量关”。相关做法有效促进了中医技术在临床的运用推广，促进了护士对中医适宜技术理论知识与实践技能的掌握，提升了患者满意度。相关地区或机构可以通过进一步的“西学中”专项培训，扩大非中医科医护人员开展中医适宜技术的比例，提高其专业化水平，促进中医适宜技术的推广与应用。目前，由上海市岳阳中西医结合医院等牵头，与“中医药3 年行动计划”相结合，已开展了多批针对性的中医适宜技术培训，通过远程教育、网络培训、现场培训等方式，由各区师资队伍带动各社区医务人员掌握多种中医适宜技术，促进中医适宜技术培训逐步走向常态化、周期化[10,14]。

3.3.2 中医技术与各专业的多学科交融模式尚需进一步探索表3 显示，“未充分发挥中医护理特色”及“中医技术推广缺乏医院多学科团队的参与”两项得分也较高，分别为（3.60±1.04）分和（3.85±1.04）分。说明护士认为多学科诊疗的参与度可能会在一定程度上影响中医适宜技术的推广应用。一些医学大家认为，整合是医学发展的大势所趋。整合医学是“将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系”[15]。在临床实践中，中医药学也可通过加入多学科协作诊疗平台，通过中西医结合技术拟定最佳治疗方案，充分发挥中医适宜技术在外科围手术期、围产期、慢性疾病全程照护等方面的应用价值和优势，以有效缓解患者症状、促进疾病快速康复、改善健康照护结局。此外，组建由具有中医专科资质的医护人员共同参与的多学科协作团队，可有效弥补非中医临床科室中医专业医护人员短缺这一薄弱环节，通过“传帮带、协作发展”模式共同促进中医技术在临床相关科室的规范、有效推进。刘志清等[16]基于中医体系特点，针对疑难病开展了中医多学科、多流派、多疗法相结合的一体化诊疗，探索构建中医主导的多学科疑难杂病协作诊疗门诊，为疑难病患者提供一站式的中医诊疗服务。周旭旦等[17]对2 型糖尿病合并冠心病患者采用多学科协作模式联合穴位贴敷，有效改善了患者的临床症状，降低了血糖水平，提高了其生活质量。中医药学与其他学科相互结合，即体现了传承与创新的理念，又可助推中医药学与时代同步发展，促进中医学在多学科中的运用，使其在服务深度及广度上不断扩展。

3.3.3 缺乏规范的中医评价指标体系与工作流程本次调查结果表3 显示，护士认同“中医护理技术缺乏疗效评价的量化指标和体系”[（3.45±1.06）分]及“中医技术临床推广的工作流程缺乏规范性”[（3.36±1.11）分]在一定程度上影响了其临床推广。护理质量评价指标是定义明确且可测量的项目，是对护理质量的量化测定，用来评价临床护理质量及其实施护理活动的工具，也是进行护理质量管理的重要手段[18]。中医技术因其起效慢、安全性因素、效果评价欠量化、专业人才缺乏等问题，导致其在临床应用推广方面存在一定困难[3]。中医学核心理念强调辨证施治，但一味追求个体化而忽视疾病共性，会导致缺乏明确的、通行的技术标准，而使患者得不到规范的治疗。若无统一、规范的技术标准，则很难对一项技术的实施过程进行客观评价，其疗效评价也必然存在争议，往往不能形成广泛共识与临床经验，也不能进行大规模的临床推广。后续实践研究应借助中医药国际标准化平台做好中医技术标准化体系的发布和推广[18]。管俊杰等[20]在研究中也指出，现阶段中医适宜技术在外科快速康复应用中缺乏标准化的实施方案，没有对应的疗效评价体系，如中药的配比和穴位组成体现了较强的个体化，难以制定统一的实施要求和衡量标准，且相关领域也缺乏大样本的高质量研究。近年来，相关卫生政策制定部门已逐步规范了中医技术在临床中的运用，制定了以单病种为主的中医护理方案及中医护理效果评价表，但在效果评价标准的量化、客观化等方面尚有待深入探讨与研究[21]。