互联网+骨整形理念在严重下肢开放性骨折早期救治的治疗体会

季 亮 梁旭光 胡兴峰 梁 伟 张博伟 李青松

( 贵阳市第四人民医院骨科 ， 贵州 贵阳 550000 )

由交通、生产等事故导致的严重开放性骨折逐年增多，这类高能量损伤所导致的严重开放性骨折的初期处理不及时或者不恰当，易致骨髓炎、骨不连等并发症，需要多次的手术，甚有患者最终选择截肢，这给患者家庭、社会带来严重的负担。严重开放性骨折的早期救治越来越被重视，世界范围内越来越多的医师在讨论、研究如何提高严重开放性骨折的救治水平，能够保肢的同时，尽可能减少这些并发症，我们参考英国骨科学会(BOA)指南中提出的Orthoplastic(骨整形)理念，结合本院实际，于2015年1月开始对严重下肢开放性骨折采用互联网+骨整形理念救治，显著提高了在这类患者救治水平，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年1月-2019年1月以严重创伤紧急救治+骨整形理念模式救治50例严重下肢开放性骨折为观察组。其中男38例，女12例，平均年龄为34.6岁。致伤原因：交通伤26例，生产事故13例，高坠伤11例。伤后到院时间为50分钟-10小时。所有开放性骨折分型均为GustiloⅢB型和ⅢC型，其中ⅢB型42例，ⅢC型8例。其中MESS评分<7分32例，MESS评分≥7分18例。所有病例均由掌握显微外科技术和肢体重建技术的骨科主任医师完成。2010年10月-2014年10月我院收治的单纯严重下肢开放性骨折患者42例为对照组。其中男32例，女10例，平均年龄为32.5岁。致伤原因：交通伤22例，生产事故15例，高坠伤5例。伤后入院1-16小时，所有开放性骨折分型均为GustiloⅢB型和ⅢC型，其中ⅢB型36例，ⅢC型6例。其中MESS评分<7分28例，MESS评分≥7分14例。

2 救治流程：观察组患者入院后由急诊科医师初步进行患肢止血及固定处理，由手显微创伤骨科副主任医师5分钟内到达现场成立创伤救治小组，进行伤情评估、制定治疗计划、完成医患沟通，同时完成影像学检查、抽血化验、心电图等术前检查，结果一并上传于由急诊科、影像科、麻醉科建立的急诊创伤救治微信群。治疗小组综合患者病情制定手术方案并由副主任医师以上医师实施手术。所有患者治疗全程包括随访信息均通过互联网云端采集并汇总分析。对照组为传统急诊分诊会诊模式，急诊科医师评估病情，初步止血固定等处理，收治于创伤骨科住院，创伤骨科值班医师接诊后，在病房进行术前抽血化验，第2次打开伤口进行伤情评估，若为GustiloⅢB型和ⅢC型开放性骨折，由骨科总住院医师或者主治医师实施手术，涉及肢体血管神经损伤时请手显微外科会诊协助手术。

4 结果：观察组患者在急诊室滞留时间、入院至开始手术时间、平均住院日、手术总花费均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；观察组患者保肢成功率高于对照组，感染率、2期截肢率、手术次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组救治时间对比

表2 2组救治效果对比(n，%))

讨 论

下肢严重开放性骨折，尤其GustiloⅢ型骨折，都为高能量损伤所致，皮肤软组织的缺损以及重要血管神经损伤的处理决定了治疗的成败。传统模式治疗，层层会诊耽误时间，由于初、中级医师清创不彻底，又没有掌握更高级的整形技术，缺乏整体救治经验，常常错过伤后早期彻底清创与修复的最佳时间，反复的清创、负压，增加了慢性创面形成和骨感染的发生率。感染迁延不愈，患者经历数次或数十次的手术而失去保肢的信心，最终选择截肢。随着治疗理念的不断更新，多学科诊疗(MDT)、英国骨科协会(BOA)制定的骨整形(Orthoplastic)理念概念逐渐被关注[2]。MDT也正是目前下肢严重开放性骨折治疗的理想模式，从患者入院开始，多学科共同参与，当排除其他合并症，需要骨科诊疗时，由经验丰富的具备组织重建技术的医师进行早期的判断和处理。随着显微外科技术、骨搬运技术的发展和推广应用，患者对保肢手术的期望值也逐步增高。下肢严重开放性骨折的处理，怎么做好第一步是富有难度和挑战的课题，也是至关重要[3]。国内外学者在这方面做了大量的询证医学研究，2009年英国骨科协会和矫形外科联盟共同发布了下肢严重性开放性骨折的处理指南，2014年Raman Mundi[4]等在JBJS REV杂志上发表了对开放性下肢骨折的治疗更新，这些内容关键点包括了清创和冲洗技术、抗生素的应用、骨折稳定技术、软组织处理技术。中华医学会也在2019年发布了中国开放性骨折的诊断与治疗指南，指南也在急诊处理板块提出：建议按照损伤控制原则多学科合作，如果为单一肢体损伤，建议创伤骨科团队与显微外科团队协作[5]。随着互联网在医学领域的应用，信息化医疗的推进，微信公众平台的普及，使得MDT诊疗更加便捷和全面。

我院根据实际情况，从2013年1月起对所有下肢严重开放性骨折病患，采用互联网+骨整形理念的救治模式，总体治疗水平明显提高。我们改变传统模式具体措施如下：(1)由手显微创伤骨科医师主导，利用微信平台建立急诊、影像、检验、麻醉等多学科协作机制。(2)接到通知，由副主任医师5分钟内到达现场进行伤情评估、制定治疗计划和手术方案、完成医患沟通。(3)根据手术方案备好需要手术器械：如外固定支架、钢板螺钉等，缩短术前准备时间。(4)手显微创伤骨科副主任医师具备处理断肢再植、大面积皮肤软组织缺损修复、肢体重建的技术能力，术中可进行伤口、软组织、骨彻底清创、骨稳定、血管、神经吻合、皮瓣移植、骨搬移或骨延长等手术，及时将开放性损伤转化为闭合性损伤，减少感染，为2期骨与软组织的重建提供条件。

互联网+骨整形理念救治模式为患者提供了高质量、快速、多技术联合应用的救治，实践充分证明了在术后感染率、手术次数、住院时间上都得到明显改善，该模式对严重开放性骨折救治水平的提高有重要意义。