2019年—2021年陕西省特药目录中抗肿瘤药可及性研究

马 悦 方 宇 冯刘欣 赵明月 彭 晋 姚雪林 姜明欢

（1西安交通大学医学部药学院、药品安全与政策研究中心 西安 710061； 2陕西省卫生改革发展研究中心 西安 710061；3中国西部科技创新港药物安全与监控研究所 西安 712000；4西安交通大学第二附属医院药学部 西安 710004）

1 研究背景

医疗保险特殊药品（以下简称特药）指治疗重大疾病、临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长、用药人群和用药指征明确的药品[1]。2017年9月，陕西省发布《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》[2]，首次将利拉鲁肽等36种国家谈判药品及埃克替尼等7种常规乙类药品共计43种药品纳入陕西省特药管理范围。此后根据医保基金支付能力和参保人员用药需求，每年对特药目录进行动态调整。截至2021年4月，陕西省特药目录中共有126种药品，包括95种国谈药品和31种常规乙类药品。

随着我国经济社会发展及居民疾病谱的变化，癌症等非传染性疾病成为威胁全民健康的主要因素，发病率呈逐年上升趋势。近年来，国内外抗肿瘤创新药品不断上市，研发投入高，大多属于专利或独家药品，高昂的价格使其在发展中国家面临巨大的可及性障碍。陕西省每年的特药目录中，抗肿瘤药品数量占比保持在50%左右，特药实行“三定”管理（定责任医师、定医疗机构和定零售药店）。本研究聚焦陕西省特药目录中的抗肿瘤药品，探讨抗肿瘤药品在定点医疗机构中的可及性。

2 资料与方法

2.1 研究对象

2.1.1 数据来源。按季度提取陕西省药械集中采购平台相关数据指标，包括：药品编码、通用名、采购医疗机构名称、剂型、医保属性、采购数量、采购金额等指标。

2.1.2 研究对象。2019年—2021年陕西省每年特药目录中共有的31种抗肿瘤药品，包括20种国谈药品和11种常规乙类药品（以2020版医保目录属性为准），其中9种为注射剂，22种为口服常释剂型（胶囊剂或片剂）。

2.1.3 研究机构。陕西省10个地市的146家特药定点医疗机构。依据省会城市及地理位置差异，分为西安、关中（咸阳、宝鸡、渭南和铜川）、陕北（榆林和延安）和陕南（汉中、安康和商洛）四个样本地区，各地区的定点医疗机构数量分别为52家、46家、15家和33家。其中，西安市的7家眼科及中医专科医院不符合抗肿瘤药销售条件予以剔除。在计算药品可获得性时，由于榆林市、咸阳市的定点医疗机构规定为二级以上所有公立医院，难以精确计算其总数，未纳入计算范围。

2.1.4 研究时间。2019年1月1日—2021年12月31日。

2.2 研究指标

本研究中，特药目录中抗肿瘤药的可及性从可获得性和药品利用情况两个维度进行综合评估，指标具体含义如下。

2.2.1 可获得性。可获得性=（某特药可获得的定点医院数量/该地区定点医院的总数）×100%。

2.2.2 药品利用情况。药品利用情况主要以采购金额、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）及限定日费用（Defined Daily Drug Cost, DDDc）为指标进行衡量。DDDs是世界卫生组织开发的用于评价药实际消耗量及变化趋势的指标， DDDs越大，表明药品使用频率越高[3]。

药品每日的DDDs=（药品某季度的采购数量×规格×转换系数)/DDD/季度天数（按照每季度90天计算）。其中DDD为各药品的限定日剂量，根据《药品的解剖学—治疗学—化学分类索引及规定日剂量2022》或药品说明书来确定[4]。DDDc表示患者每天使用某药品所需的治疗费用。DDDc=药品某季度采购总金额/DDDs/季度天数（按照每季度90天计算）。

2.3 研究方法

使用Excel软件对抗肿瘤药品的原始采购数据进行提取汇总。利用SPSS25.0软件进行数据统计分析，连续资料采用均值进行描述，组间差异采用方差分析等进行统计学检验，P＜0.05具有统计学意义。

3 研究结果

3.1 可获得性

2019年—2021年，陕西省抗肿瘤药品的可获得性逐年提高。西安地区31种药品的年均可获得性为16.7%，显著高于省内其他地区（P=0.001）。陕北、关中及陕南地区的年均可获得性分别为7.0%、9.8%和9.7%。各地区中，吉非替尼、贝伐珠单抗、培美曲塞、安罗替尼等药品的平均可获得性排名均比较靠前（见表1）。

表1 2019年—2021年各抗肿瘤药品的可获得性（%）

2019年—2021年，国谈药的年均可获得性显著高于常规乙类药品（见表2），国谈药每年的可获得性分别比常规乙类药品高2.2%、5.2%和6.4%。注射剂的年均可获得性显著高于口服常释剂型，注射剂每年的可获得性分别比口服常释剂型高2.5%、4.8%和8.4%。

表2 2019年—2021年不同类型抗肿瘤药品可获得性情况（%）

3.2 药品利用情况

3.2.1 采购金额。2019年—2021年，陕西省抗肿瘤药品的采购金额呈逐年增长趋势，年均增长率为63.7%。2020年第二季度增幅较大，比上年同期同比增长74.1%，2020年比2019年同比增长92.4%（见图1a）。

3.2.2 用药频度。2019年—2021年，抗肿瘤药品的DDDs整体呈上升趋势（见表3），年均增长率排名前五位的药品分别为：阿扎胞苷、塞瑞替尼、吉非替尼、来那度胺和硼替佐米。其中，常规乙类药品和国谈药的DDDs均有明显增加，年均增长率分别为35.5%和22.7%。注射剂与口服常释剂型的DDDs也均有显著增长，年均增长率分别为15.1%和33.4%。

表3 2019年—2021年各抗肿瘤药品的DDDs

2019年—2021年陕西省各地区抗肿瘤药的DDDs均有较大增长（见图1b），西安、关中、陕北、陕南的DDDs最大值分别为：5107.5、1769.8、844.1和1165.4，最小值分别为：804.7、103.0、162.9和117.0，分别增加：4302.8、1666.8、681.2和1048.4。西安地区抗肿瘤药的DDDs显著高于省内其他地区,年均占比为56.2%。

图1 陕西省各地区抗肿瘤药品采购金额、DDDs变化趋势

3.2.3 药品限定日费用。抗肿瘤药品的DDDc在三年间整体呈下降趋势，抗肿瘤药品价格普遍较高，平均DDDc的范围为77.4元—2107.3元（见表4）。

表4 各抗肿瘤药品的DDDc（元）

4 讨论

4.1 抗肿瘤药品的可获得性整体呈上升趋势

2019年—2021年陕西省抗肿瘤药品的可获得性呈上升趋势，抗肿瘤药品的可获得性与地区经济发达程度及医疗保障水平相关，除西安市以外的其他地区药品可获得性仍较低。2019年陕西省所有抗肿瘤药品的可获得性均在20%以下，随着特药保障政策的不断落实，2021年吉非替尼和贝伐珠单抗的可获得性已接近50%。

本文研究的20种国谈药中，贝伐珠单抗等8种药品及安罗替尼等12种药品分别于2019年和2020年成功谈判续约，11种常规乙类药品中吉非替尼等6种药品进入国家集采药品目录，这些药品医保支付标准的下降进一步提高了药品的可及性。随着国谈药品“双通道”管理机制的不断推进及公立医院绩效考核指标的逐渐完善，一定程度上破解了国谈药品在公立医院的使用障碍，国谈药品年均可获得性增幅13.9%，显著高于常规乙类药品（9.2%），进一步保障了肿瘤患者的临床获益。

4.2 抗肿瘤药品的DDDs增幅较大

陕西省抗肿瘤药品DDDs排名靠前的为吉非替尼、安罗替尼和奥希替尼等肺癌治疗药品。肺癌是我国恶性肿瘤发病首位的癌种[5]，80%—85%的患者为非小细胞肺癌（NSCLC），目前临床常用的治疗药品包括选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR-TKI）抑制剂、间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂。吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼等为EGFR-TKI抑制剂，克唑替尼和塞瑞替尼为ALK抑制剂，且亚洲NSCLC患者中EGFR基因突变概率远高于ALK基因，其相应靶向药品的使用频率也较高，药品DDDs增幅明显。

部分成功续约的国谈药品扩大了医保支付范围，如2020年安罗替尼和伊布替尼分别新增了软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和华氏巨球蛋白血症适应症，目标患者人数增加，一定程度上导致药品的DDDs增幅较大。此外，血液系统抗肿瘤药品DDDs整体较低，可能与血液系统疾病发病率低于呼吸系统和消化系统肿瘤有关[6]。其中，血液系统肿瘤在临床上大多是由于9号和22号染色体易位重排形成BCRABL融合基因致酪氨酸激酶活性异常所致[7]，伊马替尼为第一个针对基因的靶向药品，目前在临床疗效及药品经济性方面优势显著[8]，DDDs显著高于其他血液系统肿瘤药品。

4.3 抗肿瘤药品的DDDc整体呈下降趋势

2019年—2021年，抗肿瘤药品的DDDc整体呈下降趋势。部分药品进行二次医保目录谈判或进入药品集采目录，医保支付标准下降，这是DDDc下降的主要原因，如重组人血管内皮抑制素三年间的DDDc降幅为79.3元，该药品在2019年的续约谈判中，支付标准由630元/支降至490元/支。阿扎胞苷的DDDc降幅达1136.0元，其仿制药于2020年8月进入第三批国家集采药品目录，最低中标价为260元/100ml，远低于2019年1055元/100ml的医保支付标准。