收肌管内隐神经阻滞与股三角入路隐神经阻滞对全膝关节置换术的镇痛效果对比

杨向霞，史小凤，张 晓，崔建宁，顾小荣

全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节病变的有效手段，手术对关节功能恢复具有明显效果，因涉及软组织操作以及骨切除术，术后早期可能会出现剧烈疼痛[1-2]。疼痛会增加术后并发症的风险，影响术后早期活动，延长恢复时间。因此，有效的镇痛十分重要。加巴喷丁类药物、非甾体抗炎药、单次和连续股神经阻滞、局麻药关节内注射、局部浸润镇痛、蛛网膜下吗啡注射均具有显著的镇痛作用，但难以实现长期镇痛作用，并且具有一定的副作用。随着医疗技术水平的提高与麻醉技术的发展，对疼痛机制的研究逐渐深入，收肌管内隐神经阻滞(ACB)逐渐应用于骨科手术中，而超声技术为ACB神经定位提供了有利条件，可确保神经区域内的局麻药物能够充分扩散，减少并发症[3-4]。本文探讨收肌管内隐神经阻滞对全膝关节置换术后的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2020年7月至2021年7月期间于我院接受全膝关节置换术治疗的80例患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。观察组男23例，女17例；年龄40～80岁，平均年龄(50.12±3.38)岁；体质量指数(BMI)(22.12～27.71)kg/m2，平均体质量指数(24.25±1.52)kg/m2。对照组男22例，女18例；年龄40～80岁，平均年龄(49.26±3.21)岁；体质量指数(BMI))(22.25～27.48)kg/m2，平均体质量指数(24.02±1.91)kg/m2。2组患者基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准：①首次进行TKA治疗；②年龄18～70岁；③精神状况正常者；④对本研究知情并签署同意书。

1.3 排除标准：①合并肝肾功能不全、心脑血管疾病者；②既往存在运动功能障碍者；③合并神经肌肉接头疾病、麻醉药物过敏、股骨下段隐神经穿刺禁忌证者。

1.4 方法

1.4.1 观察组：行B超引导下收肌管内隐神经阻滞镇痛。患者保持仰卧位，肢体略向外伸展，将超声探头放在患者大腿中部偏向内侧位置。解剖部位位于髌骨上缘和腹股沟韧带相连的中点。超声图像中可显现缝匠肌及其下面的股动脉，难以辨认缝匠肌时，需要将下肢暴露更大的面积，从髂前上棘依次向下扫描，有利于识别缝匠肌。隐神经比较细小，位于股动脉靠近前内侧，横截面类似圆形，具有高回声。阻滞部位位于远侧收肌管内，位于收肌腱裂孔处近端2～3 cm的位置，在缝匠肌下方、股动脉内侧置入针尖，将局麻药20 mL 0.5%罗哌卡因在超声影像下进行注射，可见动脉周围有药液扩散。固定穿刺针位置后，留置神经阻滞导管于收肌管内隐神经周围，隐神经周围留置3 cm，注入生理盐水1 mL，确认导管位置后，妥善固定，将镇痛泵连接上。

1.4.2 对照组：行B超引导下股三角入路隐神经阻滞。先扫描患者大腿短轴切面，找到股三角位置。应用平面内技术，在缝匠肌距离股动脉外侧比较接近三角形的回声区将神经阻滞针穿过，注射20 mL 0.5%罗哌卡因，可见药物于三角形内扩散。固定穿刺针位置后，留置神经阻滞导管于股三角内隐神经周围，隐神经周围留置3 cm，注入生理盐水1 mL，确认导管位置后，妥善固定，将镇痛泵连接上。2组患者均于术中持续进行静脉滴注0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼以及4～8 mg/(kg·h)丙泊酚，为维持肌松，还需间歇性地注入10～15 mg罗库溴铵，根据脑电双频指数随时调整剂量，手术完成前10 min不再给药。

1.5 观察指标:①记录2组48 h内的补救镇痛次数以及镇痛泵有效按压次数；②观察并比较2组术后72 h内出现的镇痛相关并发症，包括尿潴留、恶心呕吐、下肢肌力降低、头晕等；③统计术后72 h患者满意度评分，分值范围0～10分，0～3分代表非常不满意，4～7分代表满意，8～10分代表非常满意。满意率=非常满意率+满意率。

2 结果

2.1 2组镇痛情况比较：术后48 h内，观察组镇痛泵有效按压、补救镇痛次数少于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组镇痛情况比较

2.2 2组并发症情况比较：术后72 h内尿潴留、恶心呕吐、下肢肌力降低、头晕等并发症发生率以及总发生率观察与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组并发症情况比较[n(%)]

2.3 2组满意率比较：术后72 h内，观察组与对照组满意率比较差异无统计学意义(χ2=0.15,P>0.05)，见表3。

表3 2组满意率比较[n(%)]

3 讨论

TKA是通过切除膝关节病灶由人造假体替代，进而改善关节畸形，提高膝关节功能，缓解疼痛。但膝关节置换术围术期具有明显的疼痛，对患者的身心造成很大的负面影响，不利于功能的恢复，影响手术效果。因此，有效的围术期镇痛对膝关节置换术患者十分关键[5]。股三角入路隐神经阻滞因其镇痛效果好、操作相对简单，被广泛应用于TKA术后镇痛，但是术后康复进程较慢，不符合快速康复理念[6]。近年来，TKA术后镇痛理念逐渐改变，不仅需要具备良好的镇痛效果，还要不影响运动功能。

本研究结果显示，术后48 h内，观察组与对照组镇痛泵有效按压、补救镇痛比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示收肌管内隐神经阻滞镇痛效果较好。膝关节主要受前肢以及后肢支配，前肢包括隐神经、腓总神经与股神经，而后肢包括闭孔神经、胫神经。ACB是比较常用的区域阻滞，因为隐神经是感觉神经，ACB不会对肢体运动功能产生较大影响，且利用超声技术可有效提高定位的准确性，获得良好的镇痛效果。楼洁[7]研究指出，B超引导下ACB对TKA术后患者可产生良好的镇痛效果，与本研究结果相符。本研究结果显示，术后72 h内尿潴留、恶心呕吐、下肢肌力降低、头晕等并发症发生率以及总发生率观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示ACB对TKA术后患者不会产生较多的不良反应，具有一定的安全性。杨宗雷[8]研究指出，膝关节置换术患者对超声引导下连续隐神经置管阻滞镇痛接受度良好，可有效减轻术后疼痛，促进关节功能恢复，有利于尽早下床活动，且并发症较少，具有一定的安全性，与本研究结果相符。另据本研究结果显示，术后72 h内，观察组与对照组满意率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示患者对收肌管内隐神经阻滞的镇痛效果较为认可。王春光[9]等人研究显示，对患者分别实施股三角入路隐神经阻滞、收肌管入路隐神经阻滞，其满意度比较差异无统计学意义，与本研究结果相符。唐帅[10]等人研究表明，在超声引导下，在大腿中段水平与收肌管下口水平位置实施ACB，镇痛效果令人满意。由此进一步证实，收肌管内隐神经阻滞对全膝关节置换术的镇痛效果较为理想，且具有一定的安全性。