广州片区全科专业住院医师规范化培训结业实践技能考核成绩分析

杨 信，徐浩枫，叶慧玲，冯晓瑜，方 城，詹晓辉

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

2018年国务院印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》中指出，全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义[1]。20世纪80年代末，首都医科大学率先将全科医学的概念引入我国并成立国内第一家全科医生培训中心，我国在全科医生的培养上有了巨大的进步，并已形成目前广泛使用的《住院医师规范化培训（全科）大纲》[2-3]，但目前我国基层卫生医疗服务水平仍未真正达到首诊在基层、分级诊疗的目标。基于目前尚无广州片区全科专业住院医师规范化培训结业实践技能考核相关文献和资料的情况，本研究回顾性分析2020年广州片区全科专业住院医师规范化培训结业实践技能考核成绩，旨在探讨有效经验，为优化全科住院医师培养方案及为社会输送高素质全科医学人才提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析参加2020年广州片区全科专业住院医师规范化培训结业实践技能考核的94名全科住院医师的考核成绩。94名考生来自广州市属5家全科住院医师规范化培训基地，其中男性28人（29.8%），女性66人（70.2%）；外单位委派住院医师19人（20.2%），面向社会招收住院医师74人（78.7%），专业型硕士学位研究生1人（1.1%）。

1.2 研究工具与方法

本次结业实践技能考核按照《2018年广东省全科专业住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准（省标试行）》进行，采取客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）的方式，使用标准化病人（Standardized Patients，SP）、医学模拟人（模具）进行考核，共分为4个考站。第一站：临床结果判读，考核内容包含实验室检查、影像学检查、常见心电图解读。第二站：根据《2014版住院医师规范化培训内容与标准》中的全科专业培训细则选择病种，此站涵盖两个分站，分别是问诊及医患沟通（设定全科门诊情景的病史采集及医患沟通）、体格检查。考生对标准化病人进行问诊，并按要求进行重点部位体格检查。第三站：SOAP病历书写，此站针对第一站考核的病例，书写一份完整的全科门诊SOAP病历，要求体现全科临床思维与决策能力。第四站：技能操作，包括必考项目心肺复苏术，抽考项目在腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、外科缝合术、留置胃管术、导尿术5项操作中抽考其中一项。每个考核项目配备2名考官，考官依据考核项目评分标准对照考生操作的规范性、准确性、熟练程度和人文关怀及医患沟通能力进行独立评分，取两者平均分为该项目考生成绩，各项目满分均为100分。

1.3 统计学方法

成绩数据采用双人核对录入，应用SPSS26.0统计软件进行数据分析，剔除资料缺失样本。计量资料以（±s）或中位数（百分位数25，百分位数75）表示，多样本间比较采用多样本秩和检验、多重比较，两样本间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核各站得分统计（见表1、图1）

表1 各站得分情况

图1 各考核项目平均得分（除第一站）

第一站（临床结果判读）得分为 80.00（70.00，90.00）分；第二站（全科问诊及医患沟通、神经系统体格检查）得分分别为88.25（83.00，92.00）分、86.25（81.00，93.00）分；第三站（SOAP 病历书写）得分为（77.96±9.07）分；第四站（技能操作）中，导尿术平均得分为88.25（81.00，91.50）分，腹腔穿刺术平均得分为（88.41±4.35） 分，胸腔穿刺术平均得分为 87.50（85.50，91.50）分，留置胃管术平均得分为（87.29±6.92）分，外科缝合术平均得分为88.50（79.50，93.00）分，心肺复苏术平均得分为94.00（89.00，96.00）分。第一站（临床结果判读）、第二站（全科问诊及医患沟通、神经系统体格检查）、第三站（SOAP病历书写）和第四站（心肺复苏术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、外科缝合术、留置胃管术、导尿术）得分总体分布存在统计学差异（H=132.35，P＜0.05）。其中第一站，第二站，第四站的导尿术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、留置胃管术、外科缝合术得分相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。第三站的SOAP病历书写得分明显低于其他项目得分（P＜0.05），提示考生对第三站SOAP病历书写掌握程度仍有欠缺，需要加强培训。心肺复苏术得分明显优于其他项目得分（P＜0.05），提示考生对该技能掌握程度及熟练程度较高。

2.2 全科问诊及医患沟通成绩（见表2）

表2 全科问诊及医患沟通成绩（±s）

表2 全科问诊及医患沟通成绩（±s）

得分率（%）问诊内容项目F P介绍自己，向病人问好，询问需求诱因时间加重、缓解因素性质严重程度伴随症状目前用药、治疗情况一般情况既往史婚育史个人史家族史病人对疾病的理解、担忧关心病人现有的精神、经济支持有逻辑性、系统性、针对性地进行询问使用开放—封闭式的问话技巧语言简单易懂，不用难懂的医学术语提问＜0.05 5.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 5.00 5.00 5.00 10.00 2.00 5.00 3.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00问诊技巧总体评价问诊内容总分问诊技巧总分总分93±10 89±19 94±12 83±19 87±18 80±18 81±16 89±16 89±18 89±15 92±18 88±19 94±19 84±19 82±21 80±12 88±11 94±8 86±9 87±8 88±8 87±7满分 平均分（分）4.64±0.49 2.66±0.58 2.82±0.36 2.49±0.57 2.61±0.54 2.40±0.55 4.04±0.78 4.44±0.8 4.45±0.91 8.86±1.51 1.85±0.36 4.39±0.96 2.81±0.56 4.21±0.93 4.09±1.04 4.01±0.62 4.39±0.55 4.72±0.40 17.17±1.76 56.77±4.94 13.12±1.17 87.06±7.04 19.621 20.00 65.00 15.00 100.00 4.889＜0.05- -

全科问诊及医患沟通平均得分为（87.06±7.04）分。该项目共包括问诊内容、问诊技巧、总体评价3个部分，3个部分得分率分别为（87±8）%、（88±8）%、（86±9）%（由于各部分及各部分具体得分的满分不相同，用得分率表示便于比较）；3个部分得分率之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。各部分具体得分率之间差异具有统计学意义（P＜0.05），最高的前3位分别为“语言简单易懂，不用难懂的医学术语提问（94±8）%”“时间（94±12）%”“家族史（94±19）%”，得分率最低的后3位分别为“有逻辑性、系统性、针对性地进行询问（80±12）%”“严重程度（80±18）%”“伴随症状（81±16）%”。提示考生在全科问诊及医患沟通考核环节，缺乏系统性的全科临床思维，全科住院医师规范化培训基地在日后对全科住培医师培养方面要着重加强其全科临床思维培养，在问诊的逻辑性、系统性、针对性等方面予以强化。

2.3 SOAP病历书写得分统计（见表3～4）

表3 SOAP 病历书写得分（±s）

表3 SOAP 病历书写得分（±s）

得分率（%）主观资料（S）项目F P客观资料（O）17.474＜0.05评估（A）计划（P）主要健康问题描述主诉主要症状描述、病情演变诊治经过及结果相关病史家族史生活方式、心理及社会因素体检的结果实验室检查及辅助检查等相关心理测验等其他评估主要诊断存在的危险因素与健康问题并发症或其他临床情况患者的依从性家庭可利用的资源进一步检查计划药物治疗及相关问题非药物治疗随诊要求S总分O总分A总分P总分总分5.00 2.00 5.00 3.00 3.00 2.00 5.00 8.00 5.00 2.00 8.00 10.00 4.00 2.00 1.00 6.00 10.00 15.00 4.00 25.00 15.00 25.00 35.00 100.00满分 平均得分（分）4.53±0.82 1.64±0.55 4.10±0.94 2.56±0.61 2.76±0.54 1.79±0.57 3.80±1.11 7.72±0.81 4.81±0.70 1.51±0.68 6.20±1.56 7.21±2.59 2.55±1.50 1.29±0.88 0.65±0.43 4.95±1.22 7.36±2.22 10.49±2.47 2.29±1.18 20.91±3.68 14.04±1.51 17.90±4.17 25.09±4.48 77.28±12.05 91±16 82±28 82±19 85±20 92±18 88±30 76±22 97±10 96±14 75±34 78±19 72±26 64±37 65±44 65±43 83±20 74±22 70±16 57±29 84±15 94±10 72±17 72±13 77±12 55.493＜0.05- -

全科SOAP病历书写包括主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P）4个部分，表3提示4个部分得分率分别为（84±15）%、（94±10）%、（72±17）%、（72±13）%（由于各部分及各部分具体得分的满分不相同，用得分率表示便于比较），4个部分得分率之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。各部分具体得分率之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。SOAP病历书写平均得分为（77.28±12.05）分，得分率最高的前3位分别为“体检的结果（97±10）%”“实验室检查及辅助检查等（96±14）%”“相关病史（92±18）%”；得分率最低的后 2位分别为“随诊要求（57±29）%”“并发症或其他临床情况（64±37）%”。

表4提示在SOAP病历书写中，主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）、计划（P）4个部分得分总体分布存在着统计学差异（H=144.48，P＜0.05）。其中，A、P 两部分得分间差异无统计学意义（P＞0.05），而两者均显著低于 S、O 两部分（P＜0.05），结合表3，提示考生对SOAP病历中评估（A）和计划（P）这两项内容掌握程度较差，存在明显弱项。

表4 SOAP病历书写4个部分得分*

2.4 SOAP病历中评估（A）部分得分（见表5）

表5 评估（A）部分得分

通过表5可以看出，SOAP病历中评估（A）各项具体得分差异无统计学意义（P＞0.05），结合表3、表4得出考生在SOAP病历书写中评估（A）部分的得分率较低，表明对该部分的整体掌握程度不高，表5提示考生对SOAP病历评估（A）部分的各项内容掌握程度无明显差异，各部分均需强化培养。

2.5 SOAP病历中计划（P）部分得分（见表6）

表6 计划（P）部分得分

通过分析表6得出，SOAP病历中计划（P）各项具体得分中，随诊要求项目得分显著低于其余3项得分（P＜0.05），提示考生对随诊要求项目掌握程度较差，后期需要针对该项目加强培训。

3 讨论

3.1 全科临床思维是全科住院医师的薄弱环节

全科医生所面对的疾病谱广泛，日常接触的健康问题多处于早期阶段，其临床思维方法与临床决策模式也必然有自身的特点[4]。本次结业实践技能考核内容主要是全科住院医师的全科临床思维、临床基本技能与基本操作。全科临床思维包括：临床结果判读、全科问诊及医患沟通、SOAP病历书写；临床基本技能包括神经系统体格检查；临床基本操作包括心肺复苏术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、外科缝合术、留置胃管术、导尿术。各项目的平均得分基本可以体现全科住院医师在全科临床思维、临床基本技能和基本操作3个方面水平的差异。SOAP病历书写是全科住院医师临床思维能力的体现，本研究表明，SOAP病历书写的平均得分明显低于其他项目（P＜0.05）。由此可见，全科临床思维仍是全科住院医师的薄弱环节，在今后的规范化培养中住院医师规范化培训基地应强化以住院医师为主体，针对不同年级住院医师体现分层教学、主动参与培训其临床诊疗思维及临床决策的教学模式[5]。增加住院医师独立门诊接诊的实践机会，强调门诊接诊规范及全科临床思维的引导和训练，体现全科医学理念及医学人文关怀[6]。

3.2 全科SOAP病历书写专项技能培训仍需进一步加强

全科SOAP病历是一种标准的记录格式，目的是发现居民健康问题、解决问题，记录居民的健康状况信息，不断地评估病情、修订诊疗计划[7]，SOAP病历的普遍适用性强，有助于基层医护人员清晰而有条理地了解居民健康状况[8]。本研究中SOAP病历书写的平均得分明显低于其他项目，其中评估（A）、计划（P）两部分得分明显低于主观资料（S）、客观资料（O）的得分。提示全科住院医师在SOAP病历书写中关于对病人生物—心理—社会3个维度的全面评估，而后针对评估所做的诊疗计划未能很好掌握，这可能与目前广州片区全科专业住院医师规范化培训基地的部分全科师资对全科医学及全科住院医师的培养认识不到位有关，部分全科师资在全科住院医师规范化培训过程中仍以培养专科医生的思维模式和教学内容进行教学，导致全科住院医师未能很好地掌握该项基层临床工作中的基本技能。因此住院医师规范化培训基地要更加完善与注重全科师资的内涵建设[9-10]。全科SOAP病历在改善医患关系、提高病人依从性、规范签约病人的管理、尽早发现疾病和预防并发症、增加病人信任度和满意度方面具有重要的意义[11]，应着重培养全科住院医师SOAP病历书写能力。

3.3 在全科临床思维培养及SOAP病历书写中应着重强化随诊要求的培养

随诊是全科医生为病人提供连续性服务的重要一环，全科医疗的自身特色是允许全科医生采用连续随诊的方式发现病人健康问题并解决问题，同时随诊也体现全科安全诊断策略与病人健康安全网的建立[12]。全科医生通过连续随诊与病人沟通其健康问题的不确定性，为病人提供危险症状信息，并计划未来的预约，以确保及时重新评估病人的病情。表6显示，计划（P）各项得分中，随诊要求项目得分显著低于其余3项得分（P＜0.05），提示住院医师规范化培训基地在全科临床思维培养及SOAP病历书写中应着重强化随诊要求的培养，全科师资带教涉及随诊要求方面的内容时，尤其需要注意告知病人出现何种危急情况时要及时就医、如何以及何时寻求帮助的具体信息，这些在儿童、孕妇、急性不适者、多病共存病人和有心理健康问题者中尤为重要。

4 结语

全科住院医师规范化培训基地需要重视对全科医生的培养，不能照搬专科医生的培养模式，应结合全科医学、全科医生和全科医疗的特点，不断探索、改进、完善适合全科医学的人才培养方案，既有利于不断培养更多优秀的全科医学人才，又能增加居民对基层医疗服务水平的信任，从而促进基层医疗卫生事业的可持续发展。本次研究对象仅限于广州片区全科专业住院医师规范化培训基地的全科住院医师，样本量较少，存在一定的局限性。另外，由于考核时屏蔽所有考生的个人信息，如姓名、准考证号等，因此未能对性别、年龄、学历、培训来源等因素与结业技能考核成绩进行相关性分析，日后可进一步扩大研究范围及内容。